Agradecemos el interés de Rodríguez-Peralta y Santiago-Ferrer sobre las inquietudes respecto a nuestro artículo «Evaluación y manejo de emergencias en el paciente con cirrosis». En dicho artículo de revisión los autores nos trazamos el objetivo de analizar la literatura disponible acerca del manejo especial que requieren los pacientes con cirrosis hepática (CH) en el contexto de urgencias. En la metodología se seleccionaron los tópicos enfocados en el abordaje inicial del paciente con CH descompensada, respecto a la evaluación y manejo de urgencia, todo soportado por la información existente en español e inglés disponible entre los años 1980 y el primer trimestre de 2021.

Con lo anterior, en cuanto a la primera inquietud del manejo de la encefalopatía hepática (EH) con disacáridos no absorbibles, como lactulosa y lactitol, en nuestra revisión se cita que la dosis inicial de lactulosa recomendada por las principales asociaciones internacionales como la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) y la European Association for the Study of the Liver (EASL) es de 25ml (16,7g) cada 2horas hasta lograr al menos 2 evacuaciones blandas, lo cual sería la meta para la corrección urgente de la EH, garantizando su adecuada administración a través de tubos enterales en pacientes cuyo estado neurológico los incapacite para una adecuada deglución o que requieran protección de la vía aérea1. Basándonos en lo anterior, al especificar que en estos casos de EH grave se debe garantizar su adecuada administración con tubos enterales en quien su estado neurológico lo amerite, con lo cual al conocer nosotros la escala de gravedad de West Haven entendemos que en pacientes con EH grado iii o iv, o con cualquier incapacidad para la vía oral, se recomienda que se utilice la administración de lactulosa mediante sonda nasogástrica. Estamos de acuerdo en que no hacemos referencia en nuestra publicación a la administración por vía enema como opción terapéutica debido a la escasa evidencia de alta calidad y a que el procedimiento es poco práctico y efectivo en la práctica clínica real, donde además después de la publicación de Uribe et al.2 en 1987 en este sentido no se ha generado más evidencia al respecto.

En relación con el comentario sobre los antibióticos no absorbibles, estamos de acuerdo con que el único aprobado actualmente por la Food and Drug Administration (FDA) es la rifaximina, y que su papel principalmente es como terapia adjunta a un disacárido no absorbible. La misma idea quedó plasmada en nuestro artículo, donde se especifica que su principal papel es como «terapia aditiva» a la lactulosa, con grado de evidencia i, A1, en las guías del 2014 de la AASLD y EASL3. Así mismo, hacen referencia al trabajo de Sharma et al., donde se recomienda la combinación lactulosa más rifaximina, ya que en comparación con lactulosa sola se alcanza una mayor resolución de EH en los pacientes con terapia combinada4.Cabe señalar que la fuente de dicha aseveración (artículo de Reinert et al.) es una «revisión de literatura» publicada en diciembre de 2021, cuando ya se había enviado nuestro manuscrito, pero además es importante señalar que la referencia original del trabajo de Sharma et al. (2013) concluye que la combinación de lactulosa más rifaximina es más eficaz que la lactulosa sola en el tratamiento de la EH manifiesta5, aseveración que no cambia lo expresado en nuestra publicación, donde se plasma una idea similar a la que proponen, citando nosotros adicionalmente una revisión sistemática y metaanálisis (que incluye el análisis de Sharma et al.) en donde comentamos que la terapia inicial combinada aumenta la eficacia clínica de manera significativa, con un número necesario a tratar de 5, así como una disminución de la mortalidad6.

En cuanto al comentario de adicionar L-ornitina, L-aspartato (LOLA) por vía intravenosa (IV) a pacientes que no responden a terapia convencional, estamos totalmente de acuerdo, por eso mismo en nuestro artículo se describe que puede ser utilizado por vía IV como alternativa o agente adicional en pacientes sin respuesta al tratamiento convencional, con estudios que demuestran mejoría en pruebas psicométricas y niveles de amonio en pacientes con EH persistente, incluso con mejoría en mortalidad en metaanálisis1,7. Reconocemos que es interesante el artículo al que los autores hacen referencia, donde se demuestra que LOLA mejora el grado de EH, reduce el tiempo de recuperación y se asocia menor mortalidad; sin embargo, este trabajo fue publicado en el año 2022, cuando ya había sido publicada nuestra revisión.

Por último, es importante recordar, como mencionamos previamente, que el objetivo de nuestro trabajo fue ofrecer a los lectores una revisión de los aspectos fundamentales de la reanimación inicial de pacientes con CH críticamente enfermos, con especial enfoque en la evaluación y manejo de emergencias, y no nos enfocamos exclusivamente en el manejo de la EH, ya que sabemos que existen guías clínicas específicas y extensas de cada complicación de la cirrosis.