La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune caracterizada por inflamación crónica y atrofia de la mucosa del intestino delgado secundaria a la ingesta de gluten que se desarrolla en individuos genéticamente susceptibles. La prevalencia global se estima en 1.4%, con cierta variabilidad de acuerdo al continente, en América del Sur es de 1.3%, en Asia es de 1.8% y en México se estima en 0.5-0.7%1. A través del tiempo se ha observado incremento de la incidencia y prevalencia, aunque no se ha establecido si esto es debido al aumento real en el número de casos o a que actualmente se han desarrollado métodos diagnósticos más sensibles y específicos aunando a mayor sospecha clínica2,3. Su diagnóstico requiere la combinación de serología específica y la identificación de atrofia de vellosidades intestinales, en ciertos casos se requiere de la búsqueda de alelos de histocompatibilidad específicos, el HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Las manifestaciones clínicas características de esta entidad incluyen diarrea crónica con signos de malabsorción tales como pérdida de peso, deficiencia vitamínica o malnutrición y manifestaciones dermatológicas4. Por otro lado, se han descrito manifestaciones atípicas, entre las que se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, infertilidad y osteopenia. Además, estos pacientes pueden comenzar con otros síntomas gastrointestinales que no suelen presentarse de forma clásica como son dolor abdominal difuso, vómito, estreñimiento, dispepsia y síndrome de intestino irritable (SII). En este contexto, la dispepsia se ha considerado como una característica clínica potencial con la cual puede iniciar la EC5.

Los síntomas dispépticos (náusea, saciedad temprana, plenitud posprandial, dolor epigástrico) son altamente prevalentes en la población general y pueden presentarse en alteraciones patológicas como úlcera péptica o neoplasias, aunque frecuentemente también se presentan en ausencia de organicidad6. Algunos estudios indican que entre el 0.5 a 7.0% de los pacientes con dispepsia pueden tener EC, sin embargo, hasta el momento los resultados siguen siendo controversiales7,8. En nuestro país, si bien se han descrito las características de los pacientes con EC, así como su relación con SII9–11, no contamos con evidencia respecto a la prevalencia de EC en población mexicana con síntomas dispépticos. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar la prevalencia de EC en un grupo de individuos con síntomas dispépticos y compararla con un grupo control.

Durante las últimas décadas se ha considerado que la EC puede simular o coexistir con trastornos funcionales intestinales principalmente SII y dispepsia, es por ello que suele no ser reconocida fácilmente. En este contexto diversos estudios han sugerido la búsqueda de EC en pacientes con síntomas de SII. Por ejemplo, una revisión sistemática reportó que la prevalencia de EC en pacientes con síntomas de SII varía entre 2.6% y 5.7% con riesgo relativo (RR) tres veces mayor comparado con población asintomática, por lo cual las pautas internacionales han recomendado la detección de EC mediante serología en este tipo de pacientes12,13.

Al igual que en el SII, existen estudios que reportan que la prevalencia de EC en sujetos con dispepsia puede ser tan alta como 7%7. Sin embargo, en pacientes con síntomas dispépticos existen resultados controversiales debido a la gran heterogeneidad de los estudios y resultados contradictorios.

Es importante considerar que los síntomas dispépticos en México son muy prevalentes, y pueden estar presentes hasta en el 12% de la población abierta14. Nuestro estudio evaluó la prevalencia de EC con base en la serología en un grupo de donadores sanos con síntomas dispépticos y la comparó con sujetos asintomáticos. La seroprevalencia de EC en la población estudiada con síntomas dispépticos (1%) no fue diferente de la población control, por lo que consideramos que a diferencia de lo que pasa en SII el cribado de EC no está justificado en pacientes mexicanos con síntomas dispépticos debido a su baja prevalencia. Nuestros resultados se respaldan por una evaluación serológica específica para EC a partir de la positividad de anticuerpos anti-tTG IgA. Estos anticuerpos tienen un excelente rendimiento diagnóstico, cuentan con sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 91%, 96%, 27% y 99.6%, respectivamente1. Además de la determinación de estos anticuerpos, se realizaron de forma simultánea anticuerpos anti-PDG IgG, ya que juegan un papel importante como predictores de EC en el contexto de deficiencia selectiva de IgA, con lo cual se evitan falsos negativos15,16.

Estudios previos han mostrado prevalencias más elevadas de EC en pacientes con síntomas dispépticos17–19. Sin embargo, deben mencionarse ciertas limitaciones en estos estudios, como la posible existencia de sesgo de selección de la población, tamaño de muestra o ausencia de poder estadístico. Estas observaciones se reflejan en un metanálisis realizado por Ford et al., en el que se evaluó la asociación entre dispepsia y EC, el cual describe una prevalencia de serología positiva para EC en el 7.9% de los pacientes con dispepsia que al compararla con el 3.9% reportada en los controles no encontraron diferencia significativa8. Dos estudios publicados apoyan la relación entre dispepsia y EC, por un lado Keshavarz et al. encontraron un 7% de serología positiva en pacientes dispépticos, pero su muestra de estudio es pequeña y su evaluación no se comparó con un grupo control7; por otro lado Sharma et al. reportaron frecuencia de anti-tTG positivos en el 5% de los pacientes con dispepsia, aunque utilizaron un valor de corte más bajo de dichos anticuerpos para considerarlos positivos, lo que podría justificar el mayor porcentaje de casos encontrados20. Cabe destacar que ambos estudios tuvieron mayor frecuencia de pacientes del sexo femenino en el grupo con serología positiva para EC, hasta en el 80% de los casos. Este dato concuerda sobre lo ya reportado en estudios previos, es decir, el riesgo de EC es mayor en las mujeres que en hombres (RR 1.42), así como en las niñas al compararla con los niños (RR 1.79)21,22.

Por otra parte existe estudios, similares al nuestro que no demuestran mayor prevalencia de EC en dispepsia23,24. Por ejemplo, Hujoel et al. estudiaron una serie de casos con más de 40,000 adultos para la detección de EC, las indicaciones para la evaluación serológica eran diversas e incluían manifestaciones clásicas y no clásicas, como dispepsia; en esta gran serie de casos reportan riesgo relativo de EC en pacientes con dispepsia de 0.4225. Adicionalmente, otro estudio que evaluó la asociación de dispepsia funcional y EC en Latinoamérica, encontró 1.23% de EC en el grupo de dispepsia frente al 0.62% en controles sanos sin diferencia significativa26.

Es importante reconocer que a lo largo del tiempo las definiciones y criterios para dispepsia han ido cambiando lo que podría iinfluir en la población que debería de seleccionarse para descartar EC en el contexto de dispepsia. Por ejemplo, en un estudio italiano donde evaluaron pacientes con síntomas de dispepsia funcional «refractaria» se reportó que 1 de 48 de estos pacientes pudieran ser celíacos27. Este pudiera ser un grupo de sujetos donde podría justificarse la búsqueda de EC, teniendo criterios claros para definir dispepsia refractaria. Otro contexto quizás podría ser la sobreposición de síntomas de dispepsia con SII, en especial en el subtipo con diarrea11.

Dentro de las limitaciones del estudio está el hecho de que nuestra población estuvo compuesta por una mayor proporción de hombres, esto podría explicarse debido a que se incluyeron individuos que acudían a donar sangre de manera voluntaria y las mujeres tienden a tener menos reserva de hierro que los hombres, por lo tanto las hace menos elegibles. Aunque el obtener voluntarios de un banco de sangre podría ser un sesgo de selección, la presencia de dispepsia no limita la capacidad de donar y hay que reconocer que los síntomas de dispepsia son altamente prevalentes en la población general. Otras limitaciones son: la falta de biopsias duodenales para comprobar la EC, pero como se menciona previamente se usó un panel que tiene una alta sensibilidad y especificidad y tuvieron niveles elevados de anticuerpos. Sin embargo, al no tener diagnóstico de confirmación existe la posibilidad de falsos positivos. Por otra parte, llama la atención que la seroprevalencia en la población control fue de 1.18%, y podría considerarse más alta de lo esperado, está dentro de los intervalos de confianza reportada en otros estudios similares en población mexicana (0.27-1.29)10. Un punto importante es que la evaluación se realizó en pacientes con dispepsia no investigada, por lo que los síntomas podrían deberse a trastornos orgánicos subyacentes (enfermedad ulceropéptica, AINE, infección por Helicobacter pylori) no evaluados. Sin embargo, al considerase voluntarios sanos para donación no tuvieron datos de alarma y sus exámenes bioquímicos (en especial biometría hemática) fueron normales.

En nuestro estudio, la seroprevalencia de EC en sujetos mexicanos con síntomas dispépticos fue similar al de la población asintomática. Estos hallazgos son similares a lo reportado en otros países. Con base a nuestros resultados consideramos que no estaría justificada la búsqueda de EC en pacientes con síntomas dispépticos en México.

Este estudio se realizó con el apoyo de el Fondo CONACYT FOSIS 2015 262023.

El Dr. José María Remes-Troche es miembro del comité asesor de Takeda, Alfasigma, Biocodex y Asofarma. Ha recibido honorarios como ponente por parte de Takeda, Chinoin, Ferrer y Alfasigma. La Dra. Mercedes Amieva Balmori ha recibido honorarios por parte de Chinoin, Ferrer y Takeda. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.