Una fístula anal, o fístula en el ano, es un conducto granuloso anormal entre la región anorrectal y la región perianal. La incidencia varía entre 0.86 y 2.32 por 10,000/año y es predominante en varones, con razones que van de 2:1 a 5:11. Los lipomas son tumores benignos de tejido blando que se componen de adipocitos contenidos dentro de una cápsula fibrosa delgada y suman casi el 50% de todos los tumores de tejido blando2. Pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo que tenga depósitos grasos normales y se pueden desarrollar donde estos depósitos son mayores, como el tronco, los antebrazos y los muslos. Los lipomas rara vez se encuentran en áreas que por naturaleza tienen poca grasa, tales como el perineo3. Los lipomas de tejido blando son comunes en la práctica cotidiana y están presentes en el 2% de la población2.

Un hombre de 35 años tenía una historia médica sin eventualidades, excepto por el drenado quirúrgico de un absceso perianal, 7 años anterior. Llegó a nuestra clínica quirúrgica presentando una descarga purulenta y drenado de pus cerca del ano que irritaba el espacio perianal y el canal anal, lo que causaba comezón e incomodidad. Dijo que sus síntomas no habían desaparecido desde el procedimiento inicial 7 años previo y se quejaba de un bulto sin dolor en el glúteo izquierdo con 4meses de progresión.

El examen físico reveló un bulto bien definido, no doloroso, de movimiento libre, de 6×6cm en el glúteo izquierdo, cuya piel era de color, textura y temperatura normales. Se localizaba superficialmente en el plano subcutáneo, a 3cm del borde anal (fig. 1A). El diagnóstico inicial fue de tumor benigno de tejido blando. El examen de tacto rectal reveló un cordón fibroso bajo la piel, entre el bulto y el borde anal, que causaba incomodidad y dolor. No había evidencia de inflamación, descarga purulenta o masas internas. El paciente fue transferido al quirófano y bajo anestesia regional epidural fue colocado en posición en navaja. Se realizó una anoscopia, identificando el orificio interno del conducto comunicante en la posición de las 7 en punto. Una fístula interesfintérica pasaba de la apertura interna hacia el bulto, en línea recta. La fístula fue destechada por medio de una cuidadosa diatermia y se extirpó el bulto con un corte elíptico. La herida se dejó abierta y el conducto y la herida fueron empacados. Tras una inspección preliminar, se observó un tumor suave y bien delimitado por una delgada cápsula fibrosa. El paciente fue dado de alta al cuarto día posoperatorio sin complicaciones. El examen histopatológico confirmó el diagnóstico de lipoma, con un conducto fistuloso llegando al canal anal, sin evidencia de malignidad (fig. 2A y B). Seis meses después del procedimiento inicial, el conducto fue eliminado, sin pérdida de función de esfínter y la herida sanó completamente por intención secundaria, sin deformidades significativas (fig. 1B). En el seguimiento a los 12 meses, el paciente estaba sano, sin complicaciones.

Figura 1.

A) Tumor bien definido de 6×6cm en el glúteo izquierdo y el perineo. La flecha negra apunta hacia el orificio externo de la fístula perianal. B) La herida perianal fue sanada por intención secundaria en el seguimiento a 12 meses. La flecha negra apunta hacia la cicatriz del orificio externo de la fístula completamente sanada.

(0,09MB).

Figura 2.

Imágenes histológicas. A) Tejido adiposo blanco maduro sin atipia. B) El conducto fistuloso, con cicatrización principalmente variable y tejido inflamatorio y granuloso.

(0,1MB).

Una fístula anal es la fase crónica de una infección perianal en curso. La mayoría de las fístulas comienzan como abscesos anorrectales. Cuando el absceso se abre espontáneamente, puede ocurrir una fístula, la cual permanece abierta debido a una fuente infecciosa4. En más del 90% de los casos, las fístulas anales son causadas por glándulas anales infectadas, las cuales proporcionan canales libres por los que la infección puede pasar de la luz anal hacia los músculos esfintéricos profundos, convirtiéndose en la fase crónica de una infección perianal en curso. La infección penetra la pared anal del canal anal a través de una fisura o de otra herida y, una vez que se establece, el conducto infectado permanece abierto por contenido fecal5.

Nuestro paciente había presentado un absceso perianal 7 años antes, el cual creemos que fue el origen del conducto fistuloso. En su momento, solo el absceso fue tratado y el conducto fistuloso permaneció intacto. Muy probablemente, a lo largo del tiempo, un tumor de tejido blando se desarrolló en el sitio de la cavidad del absceso previo, con el orificio interno del conducto fistuloso en el canal anal y el desarrollo de su orificio externo en el sitio del tumor.

La región perianal es un sitio raro para los lipomas o los tumores de tejido blando. Es difícil para estos pacientes estar en posición sentada y puede haber interferencia con la defecación si hay extensión interesfintérica o una obstrucción mecánica por inflamación3,6. La endosonografía, la tomografía computarizada y la imagen por resonancia magnética (MRI) pueden ser utilizadas para el diagnóstico de tumores perianales. La MRI es el mejor método para descartar la extensión de tumor interesfintérico3,7. Ninguno de esos estudios de imagen estaba disponible en nuestro hospital, por lo que llevamos al paciente directamente al quirófano para realizar un examen anal bajo anestesia, para determinar la relación anatómica de los esfínteres con la masa y realizar la intervención necesaria. Los tumores perianales de tejido blando deben ser diseccionados cuidadosamente de la grasa perianal, siempre con la intención de preservar los esfínteres anales, en caso de estar involucrados. En nuestro paciente, los esfínteres anales estaban involucrados indirectamente por medio de comunicación con el tumor, por lo que se realizó la fistulotomía, sin complicaciones.

No encontramos en la literatura existente casos de lipoma perianal con conducto fistuloso, llegando al canal anal y el abordaje quirúrgico como el tratamiento a elegir.