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Vol. 81. Núm. 2.Abril - Junio 2016
Páginas 63-118
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Vol. 81. Núm. 2.Abril - Junio 2016
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.rgmx.2015.07.004
Open Access
Eosinofilia esofágica sensible a inhibidores de la bomba de protones. ¿Nueva entidad en busca de reconocimiento?
Proton pump inhibitor-responsive esophageal eosinophilia: A new entity in search of recognition?
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D. García-Compeán
Autor para correspondencia
digarciacompean@prodigy.net.mx

Autor para correspondencia. Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Avenida Madero y Gonzalitos, s/n, Col. Mitras Centro, 64460 Monterrey, México. Teléfono: +52-81-83487315; fax: +52-81-89891381.
, J.A. González-González, E.I. González-Moreno, E. Barrera-Villarreal, H.J. Maldonado-Garza
Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México
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Las esofagitis eosinofílica (EoE) es una entidad patológica bien reconocida en adultos desde 1978. Sus características clínicas, tratamiento y evolución se han estudiado extensamente en los últimos años. Sin embargo, recientemente se ha descrito que forma parte de un grupo de entidades clínicas caracterizadas por infiltración de eosinófilos en la mucosa esofágica junto con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y eosinofilia esofágica sensible a inhibidores de la bomba de protones (EE-SIBP). Con base a lo anterior, decidimos presentar el caso de un paciente con infiltración eosinofílica esofágica en quien se estableció el diagnóstico de EE-SIBP debido a su respuesta favorable con estos fármacos.

Paciente de género masculino, de 50 años de edad, quien acudió a consulta por disfagia intermitente, dolor retroesternal y pirosis. Tenía antecedentes de hemorroidectomía y apendicetomía años antes, y alergia a la ingestión de mariscos. Seis meses antes había sido atendido con los mismos síntomas por otro gastroenterólogo, quien después de realizar una endoscopia sin biopsia esofágica, estableció el diagnóstico de candidiasis esofágica prescribiendo nistatina oral. La biometría hemática y el perfil bioquímico practicados fueron normales.

Se decidió realizar otra endoscopia, la cual mostró un moteado blanquecino abundante en la mucosa esofágica con algunas aéreas de exudado y edema (fig. 1A). No se observó hernia hiatal ni erosiones, y la unión de los epitelios tenía aspecto normal. Se tomaron 8 biopsias de la mucosa del tercio superior e inferior del esófago, en las cuales el patólogo reportó la presencia de abundante infiltrado de eosinófilos en el epitelio (de 18 a 52 por campo de alto poder [CAP]) (fig. 1B). Una monitorización de pH esofágico con impedancia durante 24h fue normal. Se procedió a tratar con 40mg de pantoprazol cada 12h por vía oral durante 2 meses. Después de este tratamiento se repitió la endoscopia con biopsia, la cual mostró mejoría endoscópica de la mucosa (fig. 2A), y en la biopsia hubo reducción significativa del infiltrado de eosinófilos (1 a 3 eosinófilos por CAP) (fig. 2B). El paciente refirió disminución significativa de la intensidad de la disfagia y la pirosis (del 9 al 1 de la escala analógica visual). Cuatro meses después de suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP), el paciente estaba asintomático.

Figura 1.
(0,17MB).

A) Aspecto de endoscopia realizada antes del tratamiento con IBP. Se muestra edema, eritema de la mucosa, con moteado blanquecino y exudados. B) Aspecto de la biopsia de mucosa esofágica antes del tratamiento con IBP. Obsérvese la gran cantidad de eosinófilos que infiltran el epitelio. El conteo fue de 18 a 52 por CAP.

Figura 2.
(0,2MB).

A) Aspecto después del tratamiento con IBP. Se observa mejoría de la mucosa. B) Aspecto de la biopsia de mucosa esofágica después del tratamiento con IBP. Obsérvese la desaparición del infiltrado de eosinófilos.

En estudios prospectivos realizados en nuestro país, la prevalencia de EoE en pacientes a quienes se les realizó endoscopia y biopsia por síntomas esofágicos diversos o ERGE refractario es baja, de 4 a 6%1,2. En nuestro país, esta enfermedad raramente se diagnostica ya que aún no se tiene en mente como probable diagnóstico, como pudo haber ocurrido con nuestro paciente. Posiblemente el número de casos diagnosticados se incrementaría si se tomaran biopsias de esófago en aquellos pacientes con factores de riesgo (género masculino, jóvenes, con disfagia, impactación y/o atopía)2.

En el consenso del 2007 se establecieron como criterios de diagnóstico de EoE: la presencia de síntomas con >15 eosinófilos por CAP en la biopsia de esófago, y la no respuesta clínica e histológica al tratamiento con IBP; esta última medida tenía como propósito el descartar ERGE3. Se ha demostrado recientemente que solo del 50 al 65% de los casos de eosinofília esofágica en adultos se debe a EoE y que en el resto, la causa no solo es ERGE, sino también una nueva entidad identificada como EE-SIBP4,5. En estos pacientes, la monitorización de pH esofágico ambulatorio es útil (como fue el caso de nuestro paciente) para descartar ERGE.

En el consenso del 2011, se reconoció a la EE-SIBP como una condición probablemente diferente de la EoE y la ERGE6. Estudios recientes en Europa y EE.UU. han confirmado la presencia de EE-SIBP como un fenotipo entre pacientes sospechosos de EoE. La prevalencia en estas series es del 35 al 43%, lo que refuerza la importancia de dar IBP antes de establecer un diagnóstico de EoE7. Se piensa que la ERGE podría ser un evento desencadenante de la enfermedad al lesionar la barrera epitelial esofágica, y permitir la exposición de la mucosa a los alérgenos alimentarios, lo cual explicaría su sensibilidad a los IBP8. Por otro lado, se ha sugerido que los IBP podrían tener un efecto antiinflamatorio independiente de la secreción de ácido. Se ha demostrado que los IBP reducen la expresión de eotaxina-3, bloqueando las citocinas inflamatorias de la vía Th2 (IL4 e IL13) en el esófago, en forma similar a lo que ocurre en la EoE después de administrar esteroides tópicos9.

La EE-SIBP es clínica y endoscópicamente indistinguible de la EoE y la importancia de su reconocimiento radica en evitar sobrediagnosticar la EoE y administrar tratamientos innecesarios no exentos de toxicidad como los esteroides tópicos o someter a los pacientes a dietas de eliminación como fue el caso que presentamos. No obstante, se desconoce si la evolución de este padecimiento con relación a las recurrencias y la remodelación esofágica, es similar a la EoE, por lo que su tratamiento a largo plazo aún se desconoce10.

Nuestro caso demuestra que en todo paciente con eosinofilia esofágica, inicialmente deberá descartarse ERGE con monitorización ambulatoria de pH esofágico. Si esta prueba es negativa, se deberá administrar IBP por un periodo de 2 meses, después del cual se deberá repetir la endoscopia y biopsia esofágica para discernir entre EoE y EE-SIBP. Estudios prospectivos futuros deberán confirmar la efectividad de esta estrategia de diagnóstico y tratamiento.

Financiamiento

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
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