La diverticulitis se define como la inflamación diverticular, que puede ser aguda o crónica, no complicada o complicada por la presencia de absceso, fístula, obstrucción colónica o perforación libre. La diverticulitis se desarrolla en el 4-15% de los pacientes con diverticulosis1,2. La peritonitis por enfermedad diverticular puede ser ocasionada por pus (Hinchey III) o por materia fecal (Hinchey IV), posterior a la perforación diverticular, la cual se presenta en el 1% de los pacientes3.

El tratamiento quirúrgico convencional para la diverticulitis perforada consiste en la resección segmentaria del colon afectado, con colostomía terminal temporal y cierre del muñón distal, tradicionalmente conocido como procedimiento de Hartmann (PH)3. El debate actual reside entre continuar realizando PH o en ofrecer anastomosis primaria (AP) posterior a la resección de colon, con o sin ileostomía en asa de protección.

El objetivo del presente trabajo es comparar los resultados postoperatorios obtenidos entre el PH y la AP en pacientes con diverticulitis purulenta perforada (Hinchey III) operados en nuestra institución.

Se realizó un estudio de casos y controles, en el que se incluyeron pacientes intervenidos quirúrgicamente por diverticulitis perforada purulenta (clasificación Hinchey III), en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, de enero de 2000 a diciembre de 2019.

Se consideraron casos a los pacientes a los que se les realizó resección segmentaria y AP con o sin ileostomía en asa de protección. Dichos pacientes se parearon, con relación 1:1, con pacientes a los que se les realizó PH, a los que se consideró grupo control.

El diagnóstico de diverticulitis aguda perforada se realizó de acuerdo a los hallazgos en tomografía computada y dichos hallazgos se describieron de acuerdo a la clasificación de Hinchey modificada4.

Las variables postoperatorias analizadas fueron el tiempo quirúrgico total (minutos), la necesidad de transfusión, necesidad de cuidados intensivos, uso de vasopresores, morbimortalidad a 30 días y porcentaje de pacientes a los que se les realizó restitución de tránsito intestinal. Las complicaciones fueron calificadas según la clasificación de Clavien-Dindo, siendo morbilidad mayor los grados III-V5.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS Versión 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).

Las variables categóricas fueron comparadas utilizando la prueba de χ2. Las variables continuas fueron contrastadas con la prueba t de Student. Todas las pruebas se analizaron a dos colas. Un valor de p < 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Este trabajo cumplió con todos los códigos de ética de la investigación en humanos de acuerdo con la Asociación Mexicana de Cirugía General, la Declaración de Helsinki, así como la Ley Federal para la Protección de Datos Personales. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación de nuestra institución (número de aprobación: CI-2638-18-19-1). Los autores estamos seguros de que el consentimiento informado del paciente no fue obtenido, ya que no contiene información personal que permite identificarlos y, en todo caso, se mantiene en el anonimato de dichos sujetos de estudio.

Se incluyeron un total de 54 pacientes con diverticulitis aguda perforada Hinchey III, intervenidos quirúrgicamente entre 2000 y 2019. Se incluyeron 27 pacientes al grupo de casos (AP) y se parearon con 27 pacientes controles (PH).

La media de edad en el grupo de PH fue de 61.8 ± 15.7 y de 55 ± 15.7 en el grupo de AP. El 55.5% de los pacientes fueron femeninos y el 44.5% fueron masculinos.

En el análisis de resultados postoperatorios, el tiempo quirúrgico fue similar entre ambos grupos (PH: 257.6 vs. AP: 304.8 min). Se encontró que los pacientes a quienes se les realizó PH tuvieron mayor probabilidad de requerir vasopresores (RM: 7.9; IC 95% 1.27-49.69) y de necesitar de cuidados intensivos (RM: 4.8; IC 95% 1.2-18.4), en comparación a los pacientes con AP. En el grupo de PH, se construyó un estoma en 26 (96%) de 27 pacientes, mientras que 21 (77%) de 27 pacientes en el grupo de AP tenían un estoma construido. De los cinco pacientes que no estaban protegidos en el grupo de AP, la mortalidad relacionada con la operación fue nula y la morbilidad fue solo del 16% (n = 1). Además, la morbilidad global fue sustancialmente menor en el grupo de pacientes sin estoma de protección (16 vs. 25.9%, p = 0.45).

En cuanto a morbimortalidad, los pacientes a los que se les realizó PH tuvieron mayor probabilidad de morbilidad a 30 días (RM: 3.5; IC 95% 1.13-11.25), mayor probabilidad de complicaciones mayores (RM: 10.9; IC 95% 1.26-95.05), y la mortalidad a 30 días fue similar en ambos grupos (RM: 1.03; IC 95% 0.9-1.1) (tabla 1).

Los pacientes del grupo PH tuvieron menor probabilidad de que se les realizara restitución del tránsito intestinal, en comparación del grupo AP, a quienes se les dejó una ileostomía en asa de protección (PH 29.6 vs. AP 74%; RM 0.14; IC 95% 0.045-0.486).

El tratamiento de la diverticulitis aguda perforada consiste en antibióticos de amplio espectro y resección quirúrgica. Se ha encontrado que entre el 15 y 32% de los pacientes con diverticulitis requerirán cirugía de urgencia6. Dependiendo de la experiencia del equipo quirúrgico o de las características de los pacientes (desnutrición, inestabilidad hemodinámica, características de los tejidos), se puede realizar PH o resección segmentaria y AP con o sin ileostomía en asa de protección7.

En el presente estudio se encontró que, en pacientes operados por diverticulitis perforada purulenta, las complicaciones mayores y la morbilidad general fueron menos frecuentes en el grupo de pacientes a los que se les realizó AP con o sin ileostomía en asa. A su vez, en este grupo, la probabilidad de que cierre de estoma fue mayor.

En el año 2017, el grupo francés de Bridoux et al.8, publicaron el ensayo DIVERTI en el que reportaban una mortalidad (4 vs. 7.7%; p = 0.423) y morbilidad similar (44 vs. 39%; p = 0.423), pero con mayor cantidad de pacientes restituidos (cierre de estomas) a 18 meses de seguimiento para el grupo de AP vs. PH (96 vs. 65%; p = 0.001). Por último, el grupo DIVA publicó el estudio LADIES9, donde reportaron resultados postoperatorios similares en ambos grupos, pero con una sobrevida libre de estomas a un año que favorece al grupo de AP (94.6 vs. 71.7%; p ≤ 0.001).

Aunque en nuestra serie se encontró que los pacientes con diverticulitis aguda Hinchey III a quienes se les realizó PH tuvieron mayor probabilidad de desarrollar complicaciones postoperatorias, mayor probabilidad de requerir vasopresores (33.3 vs. 14.8%, p = 0.026) y cuidados en terapia intensiva (40.7 vs. 14.8%, p = 0.017), lo cual contrasta con lo reportado en los ensayos clínicos mencionados, se encontró una menor posibilidad de restitución del tránsito intestinal en el grupo de PH en comparación a los pacientes con AP (29.6 vs. 74%, p = 0.01), dato que es consistente con lo reportado en la literatura.

En cuanto a los metaanálisis publicados sobre el tema destaca el estudio de Acuna et al.10, donde se incluyeron 283 pacientes de cuatro ensayos clínicos en donde encontró que la cantidad de complicaciones y mortalidad postoperatoria eran similares, con una cantidad de pacientes libre de estoma a un año de 85 vs. 61% (RM 1.4; p < 0.001) a favor de la AP.

Las limitaciones del presente trabajo incluyen principalmente las inherentes al diseño de los estudios de casos y controles, así como el ser una muestra de una sola institución y el bajo número de pacientes incluidos en cada grupo. Otra limitación es el sesgo de selección, dado que los pacientes con Hinchey III generalmente se encuentran en un estado fisiológico deficiente (debido a sepsis, deshidratación, respuesta inflamatoria sistémica, etc.), es posible e incluso probable que los pacientes seleccionados para AP fueran generalmente pacientes menos graves y con menos comorbilidades, de ahí el resultado favorable percibido. A pesar de eso, esta limitante es constante incluso en los ensayos clínicos internacionales.

A pesar de las comentadas limitaciones, creemos que al ser este trabajo el primero realizado en nuestro país, puede sentar las bases para que la AP se considere como una alternativa segura, efectiva y sirva como referente para la aplicación de dicho procedimiento en nuestra población.

En el presente estudio se encontró que los pacientes con diverticulitis perforada purulenta (Hinchey III), a quienes se les realizó procedimiento de Hartmann, tuvieron mayor probabilidad de desarrollar complicaciones postoperatoria, así como menor probabilidad de que se restituyera su tránsito intestinal, en comparación con los pacientes con anastomosis primaria (con o sin ileostomía en asa).

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.