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Vol. 80. Núm. 2.
Páginas 117-174 (Abril - Junio 2015)
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Vol. 80. Núm. 2.
Páginas 117-174 (Abril - Junio 2015)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.rgmx.2015.01.007
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Miotomía peroral endoscópica en acalasia. Reporte del primer caso realizado en México
Peroral endoscopic myotomy in achalasia: Report on the first case performed in Mexico
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O.V. Hernández-Mondragón
Autor para correspondencia
mondragonmd@yahoo.co.uk

Autor para correspondencia.
, M.A. González-Martínez, J.M. Blancas-Valencia, M.L. Altamirano-Castañeda, A. Muñoz-Bautista
Departamento de Endoscopía, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F., México
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La acalasia es un trastorno motor primario del esófago caracterizado por un aumento en la presión de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y aperistalsis esofágica1. Su incidencia es de 1/100,000/año2. Los síntomas incluyen disfagia, pérdida de peso, regurgitación y dolor torácico; causando un impacto negativo en la calidad de vida2. La causa es desconocida, pero existe un componente autoinmune a nivel del plexo mientérico2,3.

El diagnóstico es manométrico y la manometría de alta resolución (MAR) subclasifica la enfermedad en 3 tipos4: tipo I(clásica), tipo II(presurizada) y tipo III(espástica). El tratamiento se enfoca en disminuir la presión del EEI, para lo cual existen 3 tipos de tratamiento: médico, endoscópico y quirúrgico5. Este último es el estándar de oro y consiste en la miotomía de Heller con funduplicatura parcial (MLH), su eficacia es del 86% y se mantiene hasta el 70% a 5 años6. En el 2010 se reportó el primer caso de miotomía peroral endoscópica (POEM) en humanos7. Esta técnica consiste en la realización de una miotomía de la capa circular del esófago y del EEI por vía endoscópica, utilizando un túnel submucoso con un orificio de entrada en el esófago proximal8. Sus resultados preliminares han sido similares a la MLH, con las ventajas de ser menos invasiva, más barata y menos días de estancia intrahospitalaria (EIH)9. Nuestro objetivo es reportar la experiencia en la implementación del POEM en un paciente mexicano con acalasia.

Se trata de un varón de 29 años el cual presenta disfagia de un año de evolución, agregándose regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso de 20kg. La serie esófago gastroduodenal (SEGD) demostró un esófago dilatado. La endoscopía y tomografía descartaron otras lesiones. La MAR confirmó acalasia tipo II. El índice Eckardt sirve para determinar el grado de disfagia a través de un sistema de puntaje donde a mayor número más grave es la enfermedad, utiliza 4 variables y cada una tiene un valor máximo de 3, el éxito se define como un índice ≤3 puntos, en nuestro caso se obtuvo un puntaje de 1210. Se propuso este procedimiento previa firma de consentimiento informado y aprobación del comité de ética del hospital.

El paciente fue internado 2 días previos al POEM, se inició con cefotaxima 1g iv cada 12h, dieta líquida y, finalmente, ayuno 12h previas al procedimiento. Utilizamos un endoscopio modelo EG590WR (Fujinon, Tokio, Japón), capuchón modelo DH-28GR (Fujinon, Tokio, Japón), equipo ERBE VIO Modelo 200D con un cuchillo tipo «hybrid knife» (Tübingen, Alemania) utilizando los siguientes efectos: elevación (ERBEJET efecto 2 a 30 w), incisión (ENDOCUT Q efecto 3, duración de corte 3 e intervalo de 3), tunelización (SWIFT COAG efecto 3 a 70 w), miotomía (efecto 4 a 60 w), y para hemostasia (FORCED COAG efecto 2 a 50 w). Para el cierre se usaron 10 hemoclips (Boston Scientific, EE.UU.). Se realizaron los 5 pasos del POEM:

  • 1.

    Revisión e inyección: se documentó el nivel de la unión esófago gástrica (UEG) y 15cm proximales a este punto se inyectó una combinación de agua inyectable con índigo carmín al 0.5%.

  • 2.

    Incisión: en este punto se realizó una incisión longitudinal de 2cm con el «hybrid knife».

  • 3.

    Tunelización: se realizó una disección de la submucosa desde el sitio de entrada hasta 2cm por debajo de la UEG.

  • 4.

    Miotomía: 2cm por debajo del sitio de entrada se realizó una disección del músculo circular del esófago, y se continuó hasta 2cm por debajo de la UEG.

  • 5.

    Cierre: se colocaron 10 hemoclips en el sitio de entrada. El tiempo total del procedimiento fue de 110min y se presentó una hemorragia leve durante la tunelización y miotomía que fueron controlados endoscópicamente (fig. 1).

    Figura 1.

    Los 5 pasos del POEM en este paciente (inspección e incisión, inyección, tunelización, miotomía y cierre).

    (0,16MB).

No hubo complicaciones posteriores. La SEDG a las 24h no demostró datos de perforación. La MAR a las 48h demostró una disminución en la presión residual del EEI (48mmHg pre-POEM vs. 18mmHg post-POEM) y una pérdida de la presurización (fig. 2). Se inició dieta líquida a las 36h y dieta normal a las 48h. El paciente fue dado de alta al tercer día sin complicaciones. Al seguimiento de un mes, el paciente presenta un índice de Eckardt de 4.

Figura 2.

SEGD y MAR realizados antes y después del procedimiento.

(0,24MB).

Este caso demuestra la seguridad y eficacia del POEM en un paciente mexicano con acalasia, confirmado objetivamente por SEGD, MAR y escala de Eckartd pre y post-POEM. La EIH fue de solo 5 días, y el paciente pudo reintegrarse rápidamente a sus actividades cotidianas. Los efectos del POEM fueron inmediatos clínicamente, y la MAR posterior demostró mejora en la presión del EEI y desaparición de la presurización. Consideramos que esta técnica es segura y efectiva en los resultados a corto plazo, además de las ventajas funcionales y estéticas al paciente. Sin embargo, esta técnica deberá ser realizada solo en centros con adecuada experiencia en endoscopia terapéutica y con un adecuado apoyo por el servicio de cirugía cardiotorácica en el caso de que se presente algún tipo de complicación. Habrá que esperar los resultados a mediano y largo plazo en estos pacientes para determinar el papel real del POEM en el tratamiento de la acalasia.

Financiamiento

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
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