Paciente femenino de 78 años, residente de la Ciudad México, antecedente de colecistectomía abierta, escoliosis en tratamiento ocasional con antiinflamatorios desde hace 10 meses, alérgica a la penicilina.
Motivo del estudio. Un año y 6 meses con hiporexia, náuseas ocasionales, sin llegar al vómito; dolor leve intermitente en el epigastrio y en el hipogastrio, pérdida corporal de 4kg en un año, desde hace 4 meses con evacuaciones disminuidas de consistencia y hematoquecia.
Índice de masa corporal de 25, efélides en la cara y el cuello de forma ovalada, de 2-3mm, y a nivel de la cara posterior de las manos de 1-2mm, abdomen con distensión leve, hepatomegalia.
Laboratorios con reporte negativo para sangre oculta heces, hemoglobina 8.9 mg/dl, hematocrito 28%.
Estudiada por el Servicio de Oncología desde hace 4 meses por sospecha de cáncer, indicando tomografía abdominal con lesiones hepáticas compatibles con metástasis, que fueron biopsiadas con aguja fina, con reporte histopatológico de metástasis de melanoma maligno. Así mismo cuenta con citología compatible con metástasis de melanoma maligno.
Endoscopia de tubo digestivo bajo con presencia de lesión vegetante, lobulada, hipercrómica, a 2cm del margen anal, compatible con melanoma maligno y lesiones planas hipercrómicas de 2-3mm difusas en el colon descendente y el sigmoides (fig. 1). Con reporte confirmatorio histopatológico de melanoma maligno. Endoscopia de tubo digestivo alto con mucosa de esófago sin alteraciones, estómago con lesiones planas hipercrómicas múltiples no confluentes de 2-3 mm. La primera y segunda porción del duodeno con múltiples lesiones planas hipercrómicas de similares características (fig. 2). La histopatología reportó melanosis gástrica y duodenal por depósitos de melanina a nivel de los macrófagos de la lámina propia. Para el diagnóstico diferencial, se realizó una tinción de Fontana-Masson con resultado positivo (fig. 3), así como tinción de Pearls con resultado negativo en ambas biopsias.
Cabe diferenciar la melanosis como la pigmentación de las mucosas por depósito de melanina en los macrófagos-lisosomales a nivel de la lámina propia, así como de la seudomelanosis que se describe como una pigmentación de las mucosas secundaria al depósito de hierro, sulfuro ferroso, hemosiderina, lipomelanina, lipofuscina, calcio, potasio, aluminio, magnesio y plata al mismo nivel1. Después de una revisión bibliográfica, hallamos reportes de casos con seudomelanosis secundaria al depósito de hierro a nivel de duodeno principalmente, con predominio en mujeres de la séptima década de la vida (rango de 18 meses-79 años), en raza negra2-5. Como referencia de afecciones con pigmentación a nivel del tubo digestivo, no dejamos de mencionar la melanosis coli, que es el depósito de pigmentos a nivel de la mucosa colónica, asociada a abuso de laxantes orales6, y de melanosis a nivel esofágico, íleon, yeyuno, peritoneo, apéndice cecal, ganglios mesentéricos, así como a nivel duodenal, esta última secundaria a deficiencias de hierro y úlceras gástricas, que revierten en algunas ocasiones al corregirse la deficiencia de hierro y la cicatrización de las úlceras3,5,7. La insuficiencia renal crónica (> 60% de los casos) y la hipertensión arterial esencial (> 80% de los casos) se asocian a estos hallazgos, sin causa-efecto evidente8. Más de 20 fármacos se han asociado a la seudomelanosis pero principalmente se mencionan la furosemida, los bloqueadores beta, las tiazidas y los suplementos de hierro5. Las lesiones pigmentarias en antro y duodeno, como se describen en algunos reportes, podrían relacionarse con anemia por deficiencia de hierro; al corregirse, se evidenció regresión de las lesiones gástricas descritas. Existen casos reportados de melanomas recidivantes tardíos asociados a pigmentación de melanina a nivel duodenal, así como un caso aislado de una melanosis panentérica secundaria a un melanoma maligno confirmado por histopatología9,10.Con relación al sitio de presentación del melanoma maligno, el tercer lugar lo ocupa el recto, después del cutáneo y el ocular.
En nuestro caso en particular, encontramos un solo caso reportado en la literatura médica de melanosis panentérica secundario a un melanoma maligno confirmado histológicamente, al lograr corroborar las lesiones hipercrómicas submucosas benignas a nivel gástrico, duodenal y colónico.
El pronóstico y la evolución de este tipo de lesiones hipercrómicas difusas, inicialmente observadas es altamente sospechoso de malignidad, por lo que deberán iniciarse un protocolo de estudio completo para buscar un diagnóstico clínico-endoscópico de certeza, enfatizando que las lesiones inicialmente descritas en nuestro caso fueron una manifestación benigna de un melanoma maligno de fondo.
FinanciaciónNo se ha recibido financiamiento para la realización del manuscrito.
Conflicto de interesesNo existe un conflicto de interés por parte de los autores para la investigación y realización del manuscrito.