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Vol. 83. Núm. 3.Julio - Septiembre 2018
Páginas 213-364
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.12.006
Hemorragia digestiva alta secundaria a ejercicio físico intenso
Upper gastrointestinal bleeding secondary to vigorous physical exercise
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E. Rodríguez de Santiagoa,
Autor para correspondencia
e_rodriguez_de_santiago@hotmail.com

Autor para correspondencia. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Gastroenterología y Hepatología, Ctra. de Colmenar Viejo km 9100, 28034 Madrid, España. Teléfono: +0034651913608.
, L. Aguilera Castroa, A. García García de Paredesa, C. Ferre Aracila, C. Martín de Argila de Pradosa,b
a Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b IRICYS, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
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La aparición de síntomas digestivos en atletas es relativamente frecuente, oscilando entre el 30-81% en función de las series publicadas. El reflujo gastroesofágico, la aparición de náuseas, vómitos, diarrea o de dolor abdominal transitorio vinculado con el ejercicio son las manifestaciones más frecuentes. Desde la década de los años 80 se han desarrollado múltiples estudios de tipo observacional que demuestran que el ejercicio intenso puede originar anemia ferropénica debido a la aparición de gastritis, úlceras gastroduodenales o erosiones en el intestino delgado y colon. En función del grado de actividad física, desde un 7% hasta un 85% de los atletas pueden llegar a presentar un test de sangre oculta en heces positivo al finalizar su entrenamiento. La aparición de hemorragia digestiva franca es mucho menos frecuente y únicamente se recogen casos anecdóticos en la literatura1,2. La primera y única muerte por hemorragia gastrointestinal en un deportista, mientras trotaba, se notificó en el año 19823.

Se presenta el caso de un varón de 30 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acudió a urgencias por un cuadro de 24h de evolución de 3 deposiciones compatibles con melenas. Negaba consumo de cualquier fármaco o agente gastrolesivo, suplemento nutricional, tabaco, alcohol u otros tóxicos. Al interrogar al paciente sobre su actividad física habitual, nos informó de que practicaba ciclismo 4-5 veces por semana durante aproximadamente 45min. Al preguntarle sobre su actividad en la mañana de su visita a urgencias, afirmó que 6h antes de la aparición de las melenas había finalizado una etapa en bicicleta de 5h de duración a un ritmo muy superior al habitual. En la exploración física destacaba una frecuencia cardiaca de 105lpm con normalidad del resto de constantes vitales. En la analítica presentaba unas cifras de urea de 56mg/dl (normal:15-45mg/dl), hemoglobina 12,7g/dl (normal: 13-17.5g/dl), siendo el resto de parámetros normales. Se realizó una endoscopia digestiva alta urgente en la que se identificaron en cuerpo gástrico 10 úlceras lineales de aproximadamente 10-15mm de largo y 2mm de ancho que seguían la orientación de los pliegues gástricos, de bordes regulares y recubiertas por hematina (Forrest IIc) y fibrina (Forrest III) (fig. 1). Se tomaron 2 biopsias del antro, 2 del cuerpo gástrico y una biopsia de cada una de las 2 úlceras de mayor tamaño. El paciente permaneció 24h en observación sin volver a presentar melenas y fue dado de alta con omeprazol 20mg/12h/8 semanas. El resultado de las biopsias gástricas fue negativo para H. pylori, sin focos de displasia ni de metaplasia; únicamente se documentaron alteraciones compatibles con fondo de úlcera y un infiltrado inflamatorio agudo leve inespecífico. A la semana 12 se repitió la endoscopia digestiva alta objetivándose la curación endoscópica e histológica de las lesiones. Durante el seguimiento se realizaron 2 test con urea marcada con C13 (sin toma previa de IBP ni antibiótico) para la detección de H. pylori con resultado negativo. Se amplió el estudio analítico con determinaciones de PTH y gastrina, ambas dentro de la normalidad, y se solicitó una ecografía abdominal que no mostró hallazgos significativos. Un año después del episodio inicial se encuentra asintomático.

Figura 1.
(0,12MB).

Visión en retroflexión de úlceras lineales con hematina en su superficie Forrest IIc.

Uno de los trabajos más demostrativos, a pesar del pequeño tamaño muestral, sobre las lesiones gastrointestinales del tracto digestivo alto secundarias a la actividad física vigorosa fue llevado a cabo por Choi et al. en el año 2001. Realizaron un estudio prospectivo con 16 corredores de larga distancia (20km) a los que se les practicó un estudio endoscópico, analítico y sangre oculta en heces. Tras la prueba, todos los participantes desarrollaron gastritis, 6 esofagitis y un paciente presentó una úlcera gástrica de nueva aparición4. Se postula que la reducción del flujo esplácnico durante el ejercicio, la activación del sistema nervioso simpático y la inhibición del sistema parasimpático serían los principales mecanismos fisiopatológicos implicados en el daño de la mucosa gastrointestinal1,2. Clausen JP.5 demostró que durante el ejercicio a máxima intensidad el flujo esplácnico puede reducirse hasta un 80%1. La toma de AINE, frecuente en esta población, también se postula como un cofactor que ayudaría a explicar la alta prevalencia de este tipo de lesiones2.

Por otro lado, existen estudios epidemiológicos que sugieren que la actividad física moderada podría ser un factor protector para el desarrollo de úlcera péptica y sangrado gastrointestinal. Los 2 trabajos más representativos al respecto son los realizados por Pahor M. et al.6 y Cheng Y. et al.7. Pahor M. et al. diseñaron un estudio prospectivo de cohortes con 8205 pacientes de edad avanzada (>68 años) y 3 años de seguimiento. El resultado del análisis multivariante concluyó que los sujetos con mayor actividad física presentaban un riesgo relativo de 0.7 (IC 95%: 0.5-0.9) respecto a los sujetos más sedentarios. Cheng et al. en el año 2000 analizaron la incidencia de úlcera péptica en 11413 pacientes en función de la actividad física7. En su estudio los varones con mayor actividad física presentaron un menor riesgo de úlcera duodenal. La naturaleza observacional de ambos trabajos y la existencia de factores de confusión no incluidos en el análisis, como por ejemplo el estatus económico y su asociación a determinados patrones de consumo o la heterogeneidad en la medición de la actividad física, limitan las conclusiones que de ellos pueden obtenerse.

La utilización de fármacos anti-H2 no ha demostrado eficacia en la prevención de la aparición de pérdidas sanguíneas digestivas en estos pacientes8. En lo referente a los IBP, únicamente se dispone de un ensayo clínico ciego y aleatorizado con pantoprazol 20mg/24h/3 días en 37 personas que disputaron una ultra-maratón (246km). El pantoprazol logró disminuir la tasa de sangre oculta en heces positiva de forma significativa (diferencia de riesgo: 0.86; IC 95%: 0.45-0.96)9, aunque no se detectaron eventos clínicamente significativos en ninguno de los grupos. La escasez de datos sobre la prevención farmacológica de este tipo de lesiones no permite establecer recomendaciones más allá de la moderación en la actividad física y el evitar el uso de AINE.

En nuestro paciente asumimos que existe una relación causal entre el ejercicio físico intenso y el cuadro de hemorragia digestiva debido a la ausencia de ingesta de fármacos gastrolesivos, la relación temporal entre la actividad física y la presentación del cuadro clínico (6h), la negatividad para H. pylori (3 pruebas negativas), la ausencia de datos clínicos y analíticos que sugieran una etiología alternativa y el hecho de que el paciente no haya vuelto a presentar nuevos episodios durante el año de seguimiento tras la moderación en su actividad física.

Este caso ilustra una causa infrecuente de sangrado digestivo y subraya la importancia de una anamnesis detallada y dirigida en pacientes con sangrado gastrointestinal de causa no filiada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
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Upper gastrointestinal issues in athletes
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Proton pump inhibition prevents gastrointestinal bleeding in ultramarathon runners: A randomised, double blinded, placebo controlled study
Br J Sports Med, 40 (2006), pp. 359-362 http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.2005.024463
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