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Vol. 83. Núm. 3.Julio - Septiembre 2018
Páginas 213-364
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.12.005
Gangrena de Fournier por Streptococcus anginosus, un agente etiológico poco habitual
Fournier's gangrene caused by Streptococcus anginosus, a rare etiologic agent
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A. Soto-Sánchez
Autor para correspondencia
sotosanchezana@hotmail.com

Autor para correspondencia. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Carretera del Rosario 145, 38010 Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España. Teléfono: 639826675.
, M. Hernández-Barroso, G. Hernández-Hernández, L. Gambra-Michel, M. Barrera-Gómez
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, España
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La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante del área genital de rápida progresión y etiología polimicrobiana en la que las bacterias, tanto aerobias como anaerobias, actúan de forma sinérgica provocando una gran destrucción tisular siendo el germen más frecuente identificado Escherichia coli1. En nuestro caso presentamos una gangrena de Fournier por Streptococcus anginosus, germen excepcional en estos cuadros.

Se trata de un paciente varón de 56 años, fumador y bebedor ocasional, con antecedentes de meningoencefalitis de probable origen herpético, con ingreso en medicina interna en 2006, úlceras gástricas y duodenales con anemia ferropénica secundaria (colonoscopia normal en 2006), que acude al servicio de urgencias por dolor en región perianal y genital con aumento del volumen escrotal asociado a fiebre de 38°C. A la exploración física el paciente se encuentra estable hemodinamicamente, afebril, con placa necrótica en escroto y perianal en herradura con edema y celulitis de escroto y pene que se extiende hasta hipogastrio. Los resultados de laboratorio reportan leucocitosis de 23.600 con desviación izquierda y PCR de 38. Se realiza TAC abdomino-pélvica donde se objetiva aumento de partes blandas en región anal en relación con proceso inflamatorio infeccioso con gran cantidad de aire en fosa isquiorrectal derecha y raíz de cuerpos cavernosos con extensión hacia partes blandas perianales y bolsa escrotal bilateral, así como hacia tejido celular subcutáneo de región glútea derecha y de pared abdominal anterior a nivel de hipogastrio. Presenta además edema difuso de tejido celular subcutáneo de pared abdominal anterior, posterior y lateral izquierdo del abdomen. Con diagnóstico de sepsis grave secundaria a gangrena de Fournier, se realiza reposición hidroelectrolítica, se instaura tratamiento con antibióticos de amplio espectro y se decide intervención quirúrgica urgente accediendo por vía perineal e incisión en FID. Durante el acto quirúrgico se halla absceso-celulitis y necrosis a nivel de ambas fosas isquiorrectales que se extiende a testículos y pene provocando placas amplias de necrosis cutánea y tejidos blandos y hacia ambas ingles y pubis con necrosis subcutánea fétida. La afectación perianal diseca la cara anterior rectal que presenta necrosis grasa. Los genitales externos están edematosos con placas de necrosis en ambos testículos. Celulitis en extremo proximal de ambos miembros inferiores, abdomen y flancos abdominales hasta la región umbilical. Se realiza desbridamiento amplio tanto cutáneo como subcutáneo de toda la zona afecta, con colocación de tejas en región suprapúbica y colostomía en asa en FII de derivación, para aislar el periné y permitir un mejor control del foco séptico a ese nivel (figs. 1 y 2).

Figura 1.
(0,35MB).

Imagen preoperatoria. Celulitis y placas de necrosis a nivel de ambas fosas isquiorrectales que se extiende a periné y testículos.

Figura 2.
(0,43MB).

Imagen postoperatoria. Tras desbridamiento amplio y colocación de drenaje tipo teja.

En el postoperatorio el paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos y se continua con reposición hidroelectrolítica y soporte hemodinámico con vasopresores, obteniendo buena respuesta diurética y adecuada perfusión periférica. Se inicia cobertura antibiótica empírica para flora polimicrobiana, con daptomicina, metronidazol e imipenem con buen control de los signos de sepsis. Posteriormente se aísla el crecimiento de Streptococcus anginosus multisensible (germen poco común en esta enfermedad) en exudado de la herida. Se realiza ajuste del tratamiento antibiótico (el antibiograma reportó sensibilidad a cefotaxima, ceftriaxona, clindamicina, vancomicina, eritromicina, penicilina) dejando cumplir ciclo de tratamiento de 12 días en monoterapia con imipenem. El paciente presenta buena evolución respiratoria con descenso progresivo del soporte respiratorio hasta conseguir extubación tras 9 días de ventilación mecánica.

Tras el adecuado control de la sepsis, y una vez el paciente tuvo heridas correctamente limpias y desbridadas con cultivos negativos se decide intervención conjunta con el servicio de cirugía plástica para realizar cobertura con injertos de piel de grosor parcial. El resto del postoperatorio transcurre sin incidencias, por lo que se decide alta hospitalaria a los 41 días del ingreso.

La gangrena de Fournier es una enfermedad infrecuente, afectando sobre todo a varones con una proporción 10:12.

Los pacientes con alcoholismo, diabetes, desnutrición y neoplasias están más predispuestos a desarrollar el cuadro clínico. La puerta de entrada suele ser una leve herida a nivel genital. También es frecuente que el cuadro se desarrolle a partir de abscesos o fisuras anales, perforaciones de colon (de cualquier etiología) o hidrosadenitis. La existencia de un foco anal o rectal conlleva un peor pronóstico3.

El tratamiento quirúrgico en los casos de gangrena de Fournier debe ser precoz y agresivo y la reconstrucción depende del grado de destrucción tisular y en casos graves se realiza generalmente mediante injertos de piel libre e incluso, con injertos músculo-cutáneos para cubrir los defectos profundos4.

La etiología del cuadro es polimicrobiana. En la mayoría de los pacientes se aíslan múltiples microorganismos tanto de naturaleza aerobia como anaerobia que, en muchos casos, actúan sinérgicamente. Según el trabajo publicado por Cohen MS, los patógenos más frecuentemente aislados son Gram-negativos (E. coli, 47%) entre los aerobios y Bacteroides (44%) entre los anaerobios. En nuestro caso el germen aislado fue Streptococcus anginosus5,6.

Los estreptococos del grupo anginosus corresponden a cocos Gram-positivos en cadena, catalasa negativa, pertenecientes al género Streptococcus.

El Streptococcus del grupo anginosus forma parte de la flora residente de la oronasofaringe, surcos gingivales, tracto gastrointestinal y vagina, desde donde pueden migrar y causar diferentes infecciones piógenas. Se les reconoce un papel patógeno en infecciones severas piógenas, a diferencia del resto de los otros grupos de Streptococcus viridans, sin embargo, este papel es variable de acuerdo a los diferentes cuadros clínicos. Su presentación como agente causal de gangrena de Fournier es excepcional7.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores no presenta ningún tipo de conflicto de intereses.

Referencias
[1]
R. Rudolph,M. Soloway,R.G. DePalma
Fournier's syndrome: Synergistic gangrene of the scrotum
Am J Surg, 129 (1975), pp. 591-596
[2]
S. Altarac,D. Katusin,S. Crnica
Fournier's gangrene: Etiology and outcome analysis of 41 patients
Urol Int, 88 (2012), pp. 289-293 http://dx.doi.org/10.1159/000335507
[3]
H.G. Vyas,A. Kumar,V. Bhandari
Prospective evaluation of risk factors for mortality in patients of Fournier's gangrene: A single center experience
Indian J Urol, 29 (2013), pp. 161-165 http://dx.doi.org/10.4103/0970-1591.117255
[4]
A. García-Marín,F. Turégano-Fuentes,M. Cuadrado-Ayuso
Predictive factors for mortality in Fournier’ gangrene: A series of 59 cases
[5]
L.N. Broyles,C. van Beneden,B. Beall
Population-based study of invasive disease due to β-hemolytic streptococci of groups other than A and B
Clin Infect Dis, 48 (2009), pp. 706-712 http://dx.doi.org/10.1086/597035
[6]
M.S. Cohen
Gangrena de Fournier
Casos prácticos de urologi??a, 5 (1997), pp. 101-114
[7]
R.A. Whiley,D. Beighton
Emended descriptions and recognition of Streptococcus constellatus, Streptococcus intermedius, and Streptococcus anginosus as distinct species
Int J Syst Bacteriol, 41 (1991), pp. 1-5 http://dx.doi.org/10.1099/00207713-41-1-1
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