La yeyunostomía es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se introduce un tubo en la luz del yeyuno proximal con el propósito fundamental de suministrar nutrición1. Existen diversas técnicas2,3: Witzel longitudinal, Witzel transversa, Y en Roux, gastroyeyunostomía abierta, catéter aguja, percutánea endoscópica y laparoscópica. La indicación principal de la yeyunostomía es su realización como procedimiento adicional en el curso de una operación mayor sobre el tracto gastrointestinal superior.

La yeyunostomía permite iniciar la alimentación enteral en las primeras 24h del postoperatorio, sobre todo en pacientes con alto riesgo de complicaciones (fuga anastomótica, retardo en la cicatrización), ventilación postoperatoria prolongada, politraumatismo, malnutrición preexistente, gastroparesia (diabetes), obstrucción pospilórica y traumatismo craneal, y pacientes subsidiarios de quimioterapia y radioterapia4. Las contraindicaciones pueden ser:

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  Locales: enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis plástica y enteritis por radiación, por el riesgo potencial de enterólisis y el peligro de fístula enterocutánea.

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  Sistémicas: inmunosupresión severa, por el riesgo de fascitis necrotizante, coagulopatía por la posibilidad de un hematoma en la pared intestinal y obstrucción y ascitis, debido al riesgo de fugas e infección.

Como todo procedimiento quirúrgico, la realización de una yeyunostomía conlleva riesgo de complicaciones tanto médicas como quirúrgicas. Las principales complicaciones secundarias de una yeyunostomía para la nutrición enteral se pueden clasificar como mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas1,4. En nuestro medio, existen pocos estudios que analicen las complicaciones de este procedimiento quirúrgico y hay escasos estudios que analicen los factores asociados a dichas complicaciones. Conocer factores asociados al desarrollo de dichas complicaciones permitirá la búsqueda de otras alternativas de alimentación en pacientes con elevado riesgo de desarrollo de las mismas, tales como nutrición por sonda nasoenteral o nutrición parenteral total. El objetivo del presente estudio fue describir la tasa de complicaciones y analizar los factores asociados al desarrollo de las mismas de la yeyunostomía tipo Witzel longitudinal, en un centro de referencia de tercer nivel de México.

Se realizó un estudio retrospectivo y transversal de pacientes sometidos a yeyunostomía tipo Witzel en un centro de referencia de la Ciudad de México, de enero del 2002 a diciembre del 2011. La razón de revisar este tipo de yeyunostomías es que en nuestra institución prácticamente todas las yeyunostomías que se realizan se ejecutan con esta técnica. El uso de otras técnicas de yeyunostomía en nuestra institución es anecdótico. Se revisaron los expedientes clínicos y se incluyeron a todos los pacientes con esta cirugía independientemente de la enfermedad subyacente, la edad, el sexo y las comorbilidades. Se recabaron los datos demográficos, clínicos y de laboratorio a su ingreso y durante su seguimiento en consulta externa. Los pacientes excluidos fueron aquellos ingresados por las complicaciones pero en donde este procedimiento quirúrgico se realizó en otro hospital. El desenlace primario estudiado fueron las complicaciones asociadas a la yeyunostomía y los factores que intervinieron en dicho evento.

Las complicaciones fueron aquellas ocurridas en un lapso no mayor a 30 días después de la cirugía o de la alta médica. En cuanto a la definición de variables, se estableció como ancianos a los pacientes mayores de 65 años. El IMC corporal asociado con obesidad fue mayor de 30 y para desnutrición, menor de 18. Se consideró con anemia a todos los pacientes con hemoglobina menor a 12mg/dL independientemente del sexo. El rango de linfocitos empleado como normal fue de 20 a 40%. Se determinó hipoalbuminemia con una albúmina por debajo de 3.5g/dL. Se definió como choque séptico a la asociación entre infección e insuficiencia hemodinámica, en algunos casos con fallos viscerales. Las sepsis se definió como la presencia de respuesta inflamatoria (leucocitosis, fiebre y/o taquicardia y taquipnea) en presencia de un foco infeccioso, mientras que en choque séptico se presentan los mismos datos con afección hemodinámica.

Se utilizó el paquete SPSS versión 19 para la estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión, según la distribución de las variables. Se utilizaron las pruebas de la t de Student para variables continuas y de la chi al cuadrado para variables categóricas. Se analizó la razón de momios con un intervalo de confianza del 95% para los factores asociados al desarrollo de complicaciones. Se consideró significativa una p < 0.05.

En este estudio se incluyó a 112 pacientes (55 mujeres y 57 varones), con una media ± de edad de 54.2 ± 12.3 años y mediana de 56 (rango, 17-86 años). En 74 casos (66%), los pacientes presentaron una neoplasia maligna, siendo las más frecuentes el cáncer gástrico con 31 casos (27.6%) y el cáncer de esófago con 20 casos (17.85%). El resto de las causas se describen en la tabla 1.

La media del IMC fue de 22.08 (rango 12-38). Ocho pacientes (7.14%) se encontraban con obesidad al momento de la cirugía y 15 pacientes (13.39%) estaban desnutridos. Los 89 pacientes restantes (79.46%) tenían un peso adecuado para su talla.

En 91 pacientes (81.25%) se realizaron otras intervenciones quirúrgicas al mismo tiempo que la yeyunostomía. Del total de pacientes, 48 (42.9%) tuvieron complicaciones postoperatorias. El número de complicaciones quirúrgicas fue de 39 (34.82%), siendo las más frecuentes: sepsis grave con 13 casos (11.6%) y choque séptico con 8 casos (7.14%). Las complicaciones médicas se presentaron en un total de 33 casos (29.46%), dentro de las cuales las más frecuentes fueron el derrame pleural con 8 casos (7.14%) y el neumotórax por broncoaspiración con 7 casos (6.25%). El resto de las complicaciones posoperatorias se describen en la tabla 2. Trece pacientes (11.6%) en el estudio se encontraron con complicaciones tanto médicas como quirúrgicas.

En el análisis de los factores asociados con complicaciones posteriores a la yeyunostomía, la obesidad (OR 2.3, IC del 95%, 1.2-5.7; p = 0.011) y la hipoalbuminemia (OR = 1.9, IC del 95%, 1.1-4.9; p = 0.027) se encontraron significativamente asociadas al desarrollo de complicaciones quirúrgicas. Por otra parte, la linfopenia se asoció al desarrollo de complicaciones médicas (OR = 1,5, 95%, IC del 65%, 1.2-3.4; p = 0.012), así como con el desarrollo de complicaciones en general (OR = 1.6, IC del 95%, 1.3-5.1; p = 0.003).

La mal nutrición es un problema significativo en los pacientes sometidos a una cirugía mayor gastrointestinal. Un ejemplo de ellos son los pacientes con lesiones neoplásicas del tracto digestivo superior pueden llegar a la cirugía con un estado nutricional deficiente lo que, unido al habitual ayuno postoperatorio prolongado, hace aconsejable el empleo de soporte nutricional. Por lo tanto, la provisión de nutrición se ha convertido en una parte vital de la atención postoperatoria convencional y es una práctica habitual en muchos centros que realizan cirugías de resecciones abdominales.

En varios ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis, la alimentación enteral postoperatoria ha demostrado ser más segura que la nutrición parenteral y se asocia con una morbilidad postoperatoria significativamente menor, preserva la flora entérica y utiliza un menor consumo de recursos5-8. Así se han utilizado diferentes rutas, pero la ruta más segura y efectiva para la alimentación todavía no está clara y la elección sigue siendo basada en la familiaridad del cirujano con una técnica específica. En nuestra institución, la técnica de yeyunostomía utilizada en forma casi exclusiva es con técnica de Witzel y se realiza en forma preferente a la alimentación parenteral, dado que como se indicó previamente, el uso de la vía enteral se asocia a un menor número de complicaciones, particularmente de índole infecciosa. Dado que es un estudio retrospectivo y la elección de la colocación de la sonda dependió del médico tratante en cada caso en particular, desconocemos si para cada uno de los casos existían alternativas de aporte nutricio a la realización de la yeyunostomía y las razones para la elección de esta vía.

La colocación de una sonda de yeyunostomía conlleva el riesgo, como cualquier procedimiento quirúrgico, del desarrollo de complicaciones2,9-12. La frecuencia de estas varía en la bibliografía consultada desde el 2% hasta el 65%13-15. Parte de esta variación se debe al hecho de que algunos autores13,14 consideran la sintomatología digestiva como una complicación debida al uso del catéter, mientras que otros no la consideran como tal2,11. Por otro lado, en el estudio prospectivo realizado por Jones et al.15. se distribuyó a 123 pacientes intervenidos por un traumatismo abdominal mayor en grupo de estudio en que se realizó una yeyunostomía y en grupo control que recibió alimentación vía parenteral; se evaluó la sintomatología gastrointestinal de ambos grupos y el estudio comparativo no reveló diferencias significativas entre los 2 grupos.

En nuestro estudio, del total de pacientes, 48 (42.9%) tuvieron complicaciones postoperatorias. El número de complicaciones quirúrgicas fue de 39 (34.82%), siendo las más frecuentes la sepsis con 13 casos (11.6%), la cual reportada en la literatura es una de las complicaciones más frecuentes2,13,16,17 y el choque séptico con 8 casos (7.14%). Las complicaciones médicas fueron un total de 33 casos (29.46%), dentro de las cuales las más frecuentes fueron el derrame pleural con 8 casos (7.14%) y la neumonía por broncoaspiración con 7 casos (6.25%), reportadas en la literatura como complicaciones mayores13,18,19,22. Trece pacientes (11.6%) en el estudio se encontraron con complicaciones tanto médicas como quirúrgicas.

Dentro de los factores en la incidencia de complicaciones están la hipoalbuminemia, que de igual manera está relacionada con otros riesgos postoperatorios del tracto digestivo, como el cáncer de recto19-27, colostomías26-28, íleo paralítico29-32, y con complicaciones hepáticas33,34. En la literatura médica, la hipoalbuminemia está descrita como un marcador de desnutrición, tal como ha sido reportado en otros estudios en relación con mortalidad asociada en enfermedades crónicas, con respecto a la enfermedad aguda no está esclarecido35,36; de esta manera, es una variable significativa en una cirugía mayor, ya que su presencia prolonga la estancia hospitalaria. (De lahipoalbuminemia).

La cuenta de linfocitos, por otra parte, se ha descrito también como marcador del estado general del en estos pacientes, y marcador de desnutrición. Ya en otros estudios se ha encontrado como factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones, lo cual puede deberse a una respuesta inmunitaria deficiente o ser un marcador general de un estado de deterioro generalizado del paciente, incluyendo desnutrición severa37.

Por otra parte, la obesidad es un factor predisponente para el desarrollo de complicaciones quirúrgicas, dado que al tener gran cantidad de depósito graso los tejidos son más friables lo que permite la dehiscencia de la herida e infección de la misma. En nuestro estudio, tanto la obesidad como la hipoalbuminemia duplicaron el riesgo de desarrollar complicaciones quirúrgicas en pacientes en quienes se colocó una sonda de yeyunostomía.

Las fortalezas de este estudio son que es de los pocos que analizan los factores asociados a dichas complicaciones, está hecho en una misma institución y se encuentra bien documentada la evolución postoperatoria. Se debe reconocer que posiblemente estamos sobreestimando la tasa de complicaciones, ya que para evitar sesgos en el estudio se decidió incluir todas las desarrolladas en un lapso de 30 días postoperatorio, siendo en ocasiones muy difícil discriminar entre las complicaciones asociadas a la realización de la yeyunostomía per se vs. las complicaciones derivadas de la afección de base del paciente.

En conclusión, la yeyunostomía se asocia a una elevada frecuencia de complicaciones, tanto médicas como quirúrgicas. Si bien se ha establecido como una mejor alternativa a la nutrición parenteral, deberá tomarse en cuenta la morbilidad asociada a la misma, antes de establecer su utilización rutinaria como medio de aporte nutricional, particularmente en pacientes con factores asociados al desarrollo de dichas complicaciones, que en nuestro estudio fueron la obesidad, la hipoalbuminemia y la linfopenia. En pacientes con estos factores de riesgo, podrían buscarse alternativas de aporte nutricional, como alimentación por sonda nasoenteral o nutrición parenteral total.

No hubo financiamiento para la realización de este estudio.

Los autores no tienen conflicto de interés en relación con el artículo que se remite para publicación.