Aunque algunos estudios sugieren que la prevalencia de colelitiasis (del 22 al 30%) es mayor en los pacientes que se encuentran en terapia sustitutiva renal, sea hemodiálisis (HD)1 o diálisis peritoneal (DP)2; comparado contra población sana, algunos estudios refieren que es similar (3.8% en pacientes con fallo renal y 1.5% en sujetos sanos). En México, la prevalencia cruda de colelitiasis es menor del 20%3 y no existen estudios sobre la prevalencia de cálculos biliares en pacientes con fallo renal. Las manifestaciones clínicas de estos pacientes pueden variar desde el dolor abdominal y la peritonitis hasta cuadros clínicos aparatosos, como la colecistitis perforada con líquido dializante francamente purulento.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) que requieren HD o DP usualmente están inmunodeprimidos y tienen diferentes grados de coagulopatía4; lo que aumenta el riesgo de sangrado e infecciones. Además, existen otros riesgos intrínsecos de estos pacientes, tales como las adherencias por peritonitis, el engrosamiento peritoneal secundario a la DP, la violación del peritoneo en los procedimientos abdominales abiertos y la suspensión temporal de la diálisis.
El objetivo de esta comunicación estudio fue revisar de forma retrospectiva los resultados de los pacientes con IRC en HD o DP sometidos a colecistectomía por colelitiasis en 2 hospitales de tercer nivel de la ciudad de Veracruz. Entre enero del 2005 y diciembre del 2008, 9 pacientes fueron sometidos a colecistectomía por colelitiasis sintomática (cuadros repetitivos de dolor en el hipocondrio derecho, alteración de pruebas funcionales hepáticas y/o evidencia ultrasonográfica de colecistitis aguda). Dos pacientes fueron sometidos a cirugía de urgencia (tabla 1).
Pacientes sometidos a colecistectomía
PAC. | Edad | Diálisis Preop. | Episodios Peritonitis | Meses Diálisis | Cirugía | Urgencia | DEIH | Diálisis Postop. | Morbilidad |
1 | 46 | No | 0 | 0 | Lap. | No | 2 | DP | No |
2 | 31 | DP | 3 | 60 | Lap. | No | 3 | DP | No |
3 | 68 | DP | 0 | 21 | Lap. | No | 5 | DP | No |
4 | 44 | DP | 1 | 26 | Lap. | No | 2 | DP | No |
5 | 61 | DP | 0 | 1 | Lap. | No | 2 | DP | Hernia (6 m) |
6 | 72 | No | 0 | 0 | Lap. | No | 2 | DP | No |
7 | 74 | DP | 2 | 48 | Conv. (Piocolecisto) | Sí | 3 | HD | No |
8 | 23 | HD | 4 | 24 | Conv. (Adherencias) | No | 3 | HD | No |
9 | 47 | DP | 1 | 36 | Conv. (Piocolecisto) | Sí | 25 | HD | Infección Herida |
Conv: convencional; DP: diálisis peritoneal; EIH: días de estancia intrahospitalaria; HD: hemodiálisis; Lap: laparoscópica; PAC: paciente; Postop: postoperatoria; Preop: preoperatoria.
Siete de los 9 pacientes eran masculinos y la edad promedio ± desviación estándar de todos los pacientes fue de 51.8 ± 18.1 (23-74) años. El peso promedio fue de 71.4 ± 11.4 (51-90) kg y el índice de masa corporal de 26.4 ± 3.3 (22-36). La diabetes mellitus fue la causa de insuficiencia renal en el 55.5% de los casos (n = 5). La hemoglobina preoperatoria promedio fue de 9.64 ± 1.36 (7.3-11.5) g/dl. El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica promedio fueron de 61 ± 23 (33-97) mg/dl y 8.3 ± 4 (3.4-14.9) mg/dl, respectivamente, con una albúmina sérica de 3.14 ± 0.76 (1.8-4.1) g/dl. La tabla 1 muestra los resultados pertinentes al método dialítico, el tipo de cirugía y la evolución postoperatoria. La creación del neumoperitoneo en todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica fue mediante técnica abierta. Dos pacientes tuvieron un procedimiento quirúrgico adicional a la colecistectomía (paciente 2: hernia umbilical y paciente 6: plastia inguinal derecha). La morbilidad se presentó en 2 casos, una hernia postincisional, que también ocurrió en un paciente operado de forma electiva (1/6, 16%) y una infección de herida quirúrgica en uno de los pacientes operados de forma urgente (1/2, 50%). No hubo mortalidad y la evolución fue favorable en todos los casos.
La presente serie de casos apoya la evidencia de que, ante la presencia de colelitiasis en pacientes con IRC, el tratamiento quirúrgico mediante colecistectomía, de preferencia laparoscópica, es un procedimiento seguro y efectivo, con una baja morbilidad. Existen muy pocos estudios en pacientes con IRC sometidos a colecistectomía en la literatura, en su gran mayoría reporte de casos aislados los cuales mencionan la factibilidad de colecistectomía laparoscópica en pacientes en DP5-8. Además de las ventajas conocidas de la colecistectomía laparoscópica en la población en general, evitar la violación del peritoneo en procedimientos abiertos, evitando la fuga de líquido dializante; la utilización del catéter de DP como método no invasivo de neumoperitoneo5,6 y el restablecimiento temprano de la DP favorecen aun más la colecistectomía laparoscópica en pacientes con IRC. En algunos casos, puede combinarse la colecistectomía laparoscópica con otros procedimientos sin alterar su morbilidad, como en plastias de la pared abdominal8, de forma similar como se realizó en alguno de nuestros pacientes.
Dentro de la evolución postoperatoria del paciente colecistectomizado en DP, se deberá considerar el reinicio de la diálisis de forma temprana, sea intermitente o en bajos volúmenes. Holley et al.9 propusieron un régimen de DP intermitente durante 3 días seguido de DP en volúmenes bajos. Nuestro equipo tiene un régimen de DP postoperatorio de bajo volumen previamente descrito iniciando en las primeras 48 h postoperatorias10. Aunque algunos autores consideran que los pacientes con DP deben de tener un periodo de HD posterior a la colecistectomía laparoscópica5, solamente 2 de nuestros pacientes cambiaron de método dialítico después de la cirugía y fueron pacientes sometidos a colecistectomía convencional, hallazgos similares a los encontrados por Nelson et al.2.
Nuestra serie de casos, pese a ser una serie pequeña, demuestra una morbilidad similar a la reportada en otras series. Finalmente, aunque no es el objetivo de esta serie, cabe aclarar que no contamos con una prevalencia real de colelitiasis en nuestra población con IRC con o sin algún tipo de terapia sustitutiva renal. Conocer esta prevalencia pudiera orientarnos hacia la verdadera incidencia de colecistitis en este tipo de pacientes para desarrollar una estrategia de vigilancia de esta afección y lograr reducir aun más la morbilidad.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación para la realización del manuscrito.
Conflicto de interesesEl Dr. José María Remes-Troche es miembro del Consejo Asesor de Takeda Pharmaceuticals, Alfa-Wasserman y Janssen. Ponente para Nycomed-Takeda, Advance Medical, Astra-Zeneca y Bristol-Myers-Squibb. Apoyo para la investigación por parte de Sanofi-Pasteur.