Recientemente, se ha desarrollado una nueva versión de colangioscopios digitales mono-operadores: SpyGlass Discover (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.), especialmente diseñados para lograr una visualización directa del tracto biliar a través de un acceso percutáneo, mostrando un óptimo perfil de eficacia-seguridad debido a su fácil maniobrabilidad en comparación con otros modelos colangioscópicos; sin embargo, su uso rutinario en occidente, principalmente en Latinoamérica, es aún limitado debido a su baja disponibilidad y alto costo1–6.
Varón de 74 años con colecistectomía laparoscópica hace 4 años por pólipos vesiculares. Presenta una úlcera duodenal que genera una estenosis del 80% de la luz intestinal impidiendo el paso del endoscopio. El paciente presentó desde hace 2 semanas dolor abdominal cólico en hipocondrio derecho asociado a fiebre, ictericia, náuseas y vómitos, un perfil hepático colestásico y leucocitosis. Se realizó una colangiorresonancia que mostró un colédoco dilatado de 17mm con terminación filiforme y presencia de múltiples cálculos en su interior, al menos 5 de ellos de 14×10mm de diámetro.
Ingresó con diagnóstico de colangitis aguda e inmediatamente se intentó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, que fracasó debido a la inaccesibilidad de la papila mayor por la estenosis causada por la úlcera duodenal, por lo que se decidió realizar drenaje biliar percutáneo mediante radiología intervencionista, para lo cual se requirió un ecógrafo con transductor convexo de 3,5MHz y un arco en C con ánodo rotatorio, además de una aguja Chiba 22Go, set de micropunción de 4Fr, catéter de 5 Fr×30cm, guía hidrofílica de 0,035” y una guía de teflón de 0,038”. El procedimiento se inició con anestesia local, a continuación, se utilizó el ecógrafo para guiar la dirección de la aguja Chiba 22Go, después se realizó la fluoroscopia para la colangiografía percutánea y trazar el acceso al árbol biliar. Inicialmente se introdujo una microguía de 0,018” a través de la aguja de Chiba hasta conseguir el acceso a la vía biliar; una vez obtenido, se sustituyó por un set de micropunción con una guía de 0,035” con la que se aseguró el acceso a la vía biliar, mejorando el proceso infeccioso.
A las 2 semanas se comprueba la permeabilidad del acceso, utilizando un introductor de 12 y 14Fr como canal de trabajo y se realiza una colangiografía percutánea mostrando un colédoco con dilatación sacular de 17mm en su tercio proximal y terminación estenótica de 10mm de longitud que contenía múltiples cálculos de aspecto facetado, el mayor de 16mm de diámetro. Finalmente, se introdujo el colangioscopio SpyGlass Discover (SpyGlass Direct Visualization System; Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.), a través de una guía percutánea con irrigación continua con agua estéril para la visualización, se evidenció la presencia de múltiples cálculos en el tercio medio y distal del colédoco, procediéndose a realizar litotricia electrohidráulica con una frecuencia de 10Hz y potencia media, logrando la fragmentación de todos los cálculos descritos (fig. 1. A-F).
Luego se progresó el equipo hasta el tercio distal del colédoco, observándose a este nivel una estenosis concéntrica de aspecto inflamatorio, por lo que se retiró el colangioscopio y se procedió a dilatación hidroneumática utilizando un balón dilatador esofágico de 12mm (3ATM) - 13.5mm (4.5ATM) - 15mm (Amara, Endomed) lográndose el paso de la sustancia de contraste hacia duodeno. Finalmente, se procedió a expulsar los fragmentos de los litos hacia duodeno bajo irrigación continua y propulsión con un catéter balón extractor de cálculos de 16mm (MTW, Endomed). Se realizó una colangiografía de control, que mostró un adecuado paso de la sustancia de contraste por toda la vía biliar sin defectos negativos en su interior. Se administró profilaxis antibiótica, presentando el paciente una evolución favorable. La figura 2 A-E muestra la secuencia colangiográfica percutánea anterógrada mediante fluoroscopia durante todo el procedimiento.
Se realiza seguimiento con control de laboratorio (perfil hepático) y colangiografía percutánea al mes, evidenciándose vía biliar sin imágenes litiásica en su interior por lo que se decide retirada del drenaje percutáneo.
La fortaleza de nuestro estudio es que reporta la primera evidencia científica en Perú del uso de SpyGlass Discover (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.) en el manejo exitoso de la coledocolitiasis difícil en un paciente con anatomía alterada. El sistema SpyGlass Discover (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.) es un nuevo modelo colangioscópico que presenta una configuración específicamente diseñada para abordajes percutáneos o intraoperatorios.
El Sistema SpyGlass Discover (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.) presenta al igual que el colangioscopio tradicional (SpyGlass Direct DS Visualization System) un diámetro mínimo para canal de accesorios de 1.2mm, 30° como rango de angulación mínima y un ancho distal de 10.5Fr (3.5mm). Su principal diferencia y ventaja en comparación con los colangioscopios largos convencionales (230cm) es la mayor y más fácil maniobrabilidad que ofrece al endoscopista, debido a ciertas características técnicas en su estructura como su longitud de trabajo de 65cm; sin embargo, la evidencia científica que respalda su uso es muy escasa, siendo la mayoría reportes de casos aislados7–9. Phillpotts et al. 10 analizaron 5 casos de colangioscopia percutánea e intraoperatoria utilizando SpyGlass Discover (Boston Scientific), tanto en vías biliares anatómicamente alteradas como normales, demostrando una tasa de éxito del 100% (5/5) sin eventos adversos en ninguno de ellos. Nuestro estudio reafirma estos resultados y agrega mayor evidencia científica de los beneficios del uso del Sistema SpyGlass Discover (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.) pero en una población latinoamericana.
En conclusión, nuestro estudio demuestra que en Latinoamérica el uso de la colangioscopia percutánea utilizando el Sistema SpyGlass Discover (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EE. UU.) en pacientes con anatomía alterada es una realidad, mostrando un óptimo perfil de eficacia-seguridad en manos expertas, sin embargo, son necesarios estudios con una mayor cohorte de pacientes y un mayor tiempo de seguimiento para consolidar estos resultados a mediano y largo plazo.
Consideraciones éticasLos autores declaran que durante el presente estudio no se han realizado experimentos con animales ni con seres humanos. Solo se ha descrito el caso de un paciente con coledocolitiasis difícil en anatomía alterada resuelta con éxito mediante el sistema de colangioscopia SpyGlass Discover. El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y los autores confirman que este estudio cumplió todas las normas establecidas para la investigación científica, incluida la confidencialidad de los datos del paciente incluido. Asimismo, se obtuvo el consentimiento informado del paciente incluido en nuestro estudio.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación de ninguna institución pública o privada para la elaboración de este estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
