Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
CARTA CIENTÍFICA
Tratamiento ecoendoscópico con coil y N-butil-2-cianocrilato de hemorragia varicosa gástrica refractaria
Refractory gastric variceal bleeding treated through endoscopic ultrasound-guided coiling and N-butyl-2-cyanoacrylate application
H. Jer Hwang, Ignacio Málaga, C. Curvale, , M. Guidi, R. Matano
Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce Dr. Néstor Kirchner, Florencio Varela, Argentina
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El 20% de los pacientes con hipertensión portal desarrollan várices gástricas. El riesgo de sangrado oscila entre el 5 y el 10% y puede alcanzar el 16% en algunos reportes1. La severidad y mortalidad de la hemorragia varicosa gástrica es superior a la hemorragia variceal esofágica2.

La inyección endoscópica de cianocrilato (CYA) intravaricosa es el tratamiento de primera línea, tanto para el sangrado agudo como para la profilaxis secundaria3. La hemostasia se logra en el 90% de los casos, con un riesgo de resangrado del 15 al 30%. La complicación más temida es la embolia pulmonar de CYA, que se manifiesta clínicamente en alrededor del 5% de los casos4,5.

La inyección de CYA guiada por ecoendoscopia presenta la ventaja de la visualización directa. Corrobora la obliteración de las várices con dóppler y permite la inyección de CYA dirigida a las venas perforantes o alimentadoras6.

En la última década se desarrolló la técnica de introducción de coils bajo guía ecoendoscópica seguido de la inyección de CYA (B-CYA más lipiodol o O-CYA solo). El objetivo del tratamiento combinado consiste en inyectar menos volumen de CYA y disminuir el riesgo de embolización7.

Presentamos un paciente masculino de 51 años de edad derivado por hemorragia varicosa gástrica (IGV-1) con descompensación hemodinámica refractaria a la terapia endoscópica y hemodinámica.

El paciente presentaba diagnóstico de cavernomatosis portal idiopática. Se descartaron causas habituales de trombosis portal8. Múltiples episodios de hemorragia varicosa gástrica tratados endoscópicamente con inyección de B-CYA (1ml en cada sesión, 4 sesiones) más lipiodol lograron el control del sangrado agudo, pero no su erradicación.

En el transcurso del cuarto episodio de sangrado el paciente es derivado a nuestra institución. Por la pericia quirúrgica de nuestro centro, se realizó un shunt de derivación meso-cava para el tratamiento de la hipertensión portal prehepática. Una semana después de la intervención se evidenció trombosis del shunt. El paciente presentó resangrado varicosa, por lo que se decidió realizar embolización de la arteria esplénica con coils mediante angiografía con el objetivo de disminuir la circulación esplénica y la presión de las várices fúndicas (fig. 1).

Figura 1.
(0.2MB).

Esquema de la punción transesofágica. Inserción ecoendoscópica de coil y cianoacrilato.

Ante la persistencia de las várices IGV-1, y por un nuevo episodio de resangrado, se optó por la terapia ecoendoscópica. Con un ecoendoscopio lineal o sectorial (Fujinon EG530 OUT, New Jersey, EE. UU.) se eligió la várice IGV-1 de mayor tamaño (15mm de diámetro) y se realizó punción con una aguja de ecoendoscopia de 19 G (EchoTip Ultra Cook-Medical, Bloomington, Indiana, EE. UU.) a través de la pared del esófago distal hasta llegar al interior de la várice seleccionada (fig. 2). Se introdujo el coil (MicroNester® 10mm-7cm; Cook-Medical, Bloomington, Indiana, EE. UU.) empujado por el estilete de la propia aguja bajo visión endosonográfica. Posteriormente se inyectó una mezcla de B-CYA (1ml) y lipiodol (1ml). Se controló con dóppler la desaparición del flujo dentro de la várice tratada.

Figura 2.
(0.18MB).

USE con dóppler de IGV-1 antes y después del tratamiento endoscópico.

No se registraron complicaciones. El control ecoendoscópico con dóppler a los 4 meses evidenció obliteración de la várice gástrica.

El tratamiento de primera elección en la hemorragia varicosa gástrica es la inyección endoscópica de CYA dentro de las várices. Su combinación con un monitoreo por ecoendoscopia y dóppler permite asegurar la obliteración completa de las várices, lo que disminuye las posibilidades de resangrado9. La colocación ecoendoscópica de coils de acero inoxidable durante la misma sesión disminuye el riesgo de embolización sistémica de CYA. El coil más utilizado en várices fúndicas es el espiralado con fibras sintéticas adheridas en la superficie, que inducen trombosis y evitan la dispersión del CYA. El tamaño del coil depende del tamaño de la várice, habitualmente se utilizan de 10 a 20mm de diámetro. En cada procedimiento se pueden introducir uno o más coils.

La razón de punzar a través del esófago distal es que disminuye el riesgo de sangrado porque la capa muscular más gruesa de la pared esofágica colapsa la trayectoria de la punción.

La combinación coil y pegamento incrementa la hemostasia, oblitera las várices fúndicas y disminuye el riesgo de embolización9. En un trabajo aleatorizado de 32 pacientes, presentado en la Semana de las Enfermedades Digestivas 2017, Chaves et al. concluyeron que la técnica combinada disminuye el volumen de cianoacrilato necesario para erradicar las lesiones10.

Binmoeller publicó un análisis retrospectivo de 152 pacientes con GOV-2 e IGV-1 con sangrado activo (5% de los casos), profilaxis secundaria (69%), profilaxis primaria (26%), con reporte de un éxito técnico del 99%. La cantidad de coils utilizados fue de 1,4 (rango: 1-4 coils), el volumen de O-CYA inyectado fue de 2ml (rango: 0,5-6ml). En 100 pacientes se realizó control por ecoendoscopia con dóppler, en el que se observó la obliteración completa de las várices en el 93% de los sujetos. El resangrado ocurrió en el 8% de los pacientes con várices gástricas y en el 3% con várices esofágicas, pero en aquellos pacientes en los que se logró la obliteración completa solo se observó en el 3% de los casos. Con respecto a las complicaciones, solo un paciente tuvo embolización pulmonar sintomática11.

El tratamiento combinado con coil y CYA guiado por ecoendoscopia en el abordaje de várices de techo gástrico es eficaz y seguro y puede utilizarse cuando fracasa el tratamiento convencional.

Son necesarios estudios comparativos para determinar su rol como primera línea de tratamiento en el sangrado fúndico.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo/estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
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Autor para correspondencia. Av. Calchaqui 5401, 1888 Florencio Varela, Argentina. (C. Curvale cecicurvale@hotmail.com)
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