A pesar de que la mayoría de los pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) refieren que los alimentos desencadenan o exacerban sus síntomas1, en realidad el papel de la dieta en el SII no ha sido estudiado adecuadamente. Es muy común que los pacientes con SII experimenten con cambios en su dieta o limiten el consumo de alimentos incluso antes de buscar atención médica2. Los alimentos implicados con mayor frecuencia son el trigo, maíz, lácteos, café, té y cítricos. Por lo tanto, no es sorprendente que en un estudio en más de 1,200 pacientes con SII, el 63% estaba interesado en saber que alimentos evitar. De hecho, en cuanto a los cambios en el estilo de vida los pacientes consideraron en primer lugar comer comidas pequeñas, incrementar el consumo de fibra y evitar grasas, hidratos de carbono, lácteos, cafeína, alcohol y comidas ricas en proteínas, como la carne3. Además, muchos pacientes con SII consideran que tienen alergias alimentarias, a pesar de que estas son en realidad muy raras4. Sin embargo, la mayoría de los síntomas del SII relacionados con alimentos parecen estar desencadenados por intolerancias alimentarias.

En los últimos años, la sensibilidad al gluten y a los oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) se ha convertido en el principal objetivo de investigación como causa alimentaria de síntomas del SII. De hecho, en la más reciente revisión sistemática del Colegio Americano de Gastroenterología para establecer recomendaciones sobre el tratamiento del SII publicada en 2014, se concluyó que «Las dietas especializadas pueden mejorar los síntomas en casos individuales de SII». Sin embargo, esta recomendación fue calificada como débil debido al bajo nivel de las evidencias disponibles durante los 5 años previos a la publicación5. En resumen, dicha monografía consideró que, a pesar del retraso, finalmente las investigaciones han empezado a abordar el papel de los factores dietéticos en la patogenia del SII, enfocándose principalmente en 2 mecanismos, las intolerancias y la hipersensibilidad, sin descartar otros como la estimulación de las hormonas intestinales y la interacción con la microbiota, entre otras. El mismo resumen termina afirmando que las dietas libres de gluten y bajas en FODMAP son promisorias pero el papel preciso de las mismas en el manejo del SII requiere ser definido5.

En este sentido, vale la pena destacar estos dos factores alimentarios. En primer lugar me referiré al papel del gluten. En una interesante revisión sobre la enfermedad celíaca (EC) y la sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS), Aziz et al. hacen un recuento histórico destacando que la exposición del ser humano al trigo empezó solo apenas hace 10,000 años en el sur occidente de Asia pero su expansión duró hasta el año 4,000 antes de la era cristiana6. Por lo anterior, en los años 40 se iniciaron los esfuerzos para incrementar la producción del trigo, lo cual se logró para finales del siglo xx en 5 veces. Entonces, se puede considerar que el trigo constituye una «nueva» adición a la dieta del ser humano, lo cual puede ser la causa de una reacción inmunológica en sujetos genéticamente susceptibles y puede llevar a la presencia de la EC o la NCGS en los mismos6. La EC se caracteriza por inflamación crónica de la mucosa del intestino delgado proximal que cicatriza cuando se excluyen de la dieta los alimentos que contienen gluten y recurre cuando son reintroducidos. El gluten contiene las proteínas de depósito derivadas del trigo, cebada y centeno. Estas proteínas son ricas en glutaminas y prolinas, y son digeridas parcialmente en el tracto gastrointestinal superior resultando en péptidos que pueden desencadenar una reacción inmunológica7. El diagnóstico se puede establecer mediante la presencia de anticuerpos antitransglutaminasas del tipo IgA (tTG IgA) y se confirma mediante biopsias del intestino delgado. En un 10% de los casos, los pacientes son seronegativos debido a la deficiencia de IgA, por lo cual ante la presencia de síntomas como diarrea de causa no clara y anemia ferropénica se debe realizar endoscopia con toma de biopsias del intestino delgado. El otro componente importante del diagnóstico es el HLA-DQ2/DQ8, ya que el 100% de los pacientes presentan estos alelos; entonces debido al 100% de sensibilidad para EC, estos son solo útiles para excluir la enfermedad debido a su alto valor predictivo negativo7. Por su parte, la NCGS se caracteriza por la presencia de síntomas gastrointestinales (p. ej., diarrea, dolor, distensión abdominal subjetiva) y/o extraintestinales (p. ej., cefalea, fatiga, irritabilidad, déficit de atención, ataxia, ulceraciones orales) desencadenados por alimentos que contienen gluten en pacientes en quienes se ha excluido EC o alergia al gluten. Los síntomas mejoran o desaparecen con la supresión del gluten de la dieta. No existen criterios diagnósticos o serológicos para este trastorno pero algunos estudios han sugerido la presencia variable de antigliadinas IgA/IgG8. La NCGS ha cobrado mucha popularidad y es impresionante el número de pacientes con y sin SII en la clínica que suspenden el gluten de la dieta reportando mejoría de los síntomas. El parte aguas resultó en 2011 cuando Biesiekierski et al. publicaron un estudio en el cual pacientes con SII luego de un período libre de gluten en la dieta fueron aleatorizados a dieta libre de gluten vs. 16g de gluten al día9. Encontraron una falta de control adecuado de los síntomas en el 68% de aquellos asignados a gluten vs. 40% con dieta libre de gluten (p = 0.0001). Los síntomas que empeoraron de manera significativa fueron dolor abdominal, satisfacción en la consistencia de las evacuaciones, distensión subjetiva, fatiga y síntomas globales, mas no gases ni náuseas9. El mismo grupo publicó 2 años más tarde un nuevo estudio que se considera la «corrección del previo» llevado a cabo en pacientes con SII mediante criterios de Roma III y NCGS los cuales fueron sometidos a una dieta baja en FODMAP por 2 semanas, encontrando una reducción significativa en los síntomas10. Posteriormente, dichos pacientes fueron aleatorizados a una dieta alta en gluten (16g/día) vs. baja en gluten (2g/día) más 14g de proteínas de leche, seguidas de un período de lavado para luego cruzar los tratamientos por 3 días. Demostraron que la dieta alta en gluten, y no la dieta baja en gluten y/o placebo, fue significativamente superior sobre la mejoría global, distensión abdominal subjetiva, satisfacción con la consistencia de las evacuaciones y flatulencia, así como una tendencia en dolor abdominal, pero sin efectos sobre la fatiga y las náuseas10. Lo anterior indica que la mayoría de los pacientes que reportan sensibilidad al gluten, en realidad presentan intolerancia a los FODMAP, probablemente producto de los fructanos —oligosacáridos (FODMAP) presentes en el trigo— y no al gluten como tal11. Esto ha sido posteriormente demostrado por otros grupos de investigadores12.

Hasta el momento no existe una prueba serológica para el diagnóstico de la intolerancia a los FODMAP y quizá solo la prueba de aliento con fructosa pueda ser de utilidad de un subgrupo de pacientes13. En la clínica, probablemente solo la prueba con una dieta baja en FODMAP guiada por un nutriólogo y la reintroducción progresiva para determinar las intolerancias específicas, sea lo más útil. La adherencia a estas dietas así como la efectividad son altas en la mayoría de los pacientes que la utilizan; sin embargo, se debe tener precaución con estas dietas ya que algunos FODMAP tienen efectos probióticos importantes para la salud, la reducción de substratos fermentables que llegan al colon puede tener implicaciones sobre la carcinogénesis y la inflamación, al menos teóricamente, y la dieta baja en FODMAP reduce una variedad de componentes nutricionales importantes14.

Hasta el momento no existen datos sobre la sensibilidad a los FODMAP en pacientes con SII en México. Un solo estudio multicéntrico nacional que encuestó a más de 1,670 pacientes con SII encontró que el 57% reportó síntomas con leguminosas (¿galactanos, fructanos?) y 57% con lácteos (lactosa) como desencadenantes de los síntomas, solo después de alimentos con alto contenido en grasas (72%), picantes o fuertemente condimentados (70%) como los más frecuentes. No se encontró asociación a edulcorantes artificiales (¿polioles?)15. Sin embargo, hay que decir que en la clínica observamos muchos pacientes con SII que reportan síntomas como distensión subjetiva, flatulencia, dolor abdominal y/o diarrea que utilizan goma de mascar. En la actualidad, la mayoría de estas están endulzadas con sorbitol, seguidas de isomaltol, maltitol (polioles) y los pacientes mejoran con solo suprimir este hábito.

En este número de la Revista de Gastroenterología de México, Pérez y López et al. presentan el primer estudio llevado a cabo en México en pacientes con SII tratados con una dieta baja en FODMAP (< 0.50 g por comida) por 21 días. Se incluyó a 31 pacientes, de los cuales el 87% eran mujeres, y se les dio una lista de los alimentos «prohibidos» durante el período de tratamiento. Los autores encontraron una reducción significativa en el dolor, distensión abdominal y flatulencia evaluados mediante escalas análogas visuales. Además, el 29.0% reportó satisfacción completa con el tratamiento, el 25.8% moderada, el 16.1% ligera, el 16% sin cambios y el 12.9% se reportaron insatisfechos. No encontraron cambios en la consistencia de las evacuaciones evaluadas mediante la escala de Bristol16.

Si bien este es un primer intento en nuestro medio, los resultados deben tomarse con cautela ya que el estudio presenta algunas limitantes, como la mayoría de los estudios que analizan las intervenciones dietéticas en SII. A pesar de que los autores refieren que es un estudio «comparativo», la limitante más importante es precisamente la falta de un grupo control que incluya una dieta promedio o regular de la población de estudio y que ambas dietas contengan el mismo contenido nutricional17. Para los ensayos con intervenciones dietéticas, recientemente el Grupo de Trabajo de la Fundación de Roma sobre el Papel de los Alimentos en los Trastornos Funcionales Gastrointestinales ha recomendado idealmente un diseño doble-ciego controlado con un reto dietético, pero por un lado existe la dificultad de un adecuado enmascaramiento, como es de esperar debido al tipo de intervención, y, por otra parte, debe existir un adecuado período de lavado antes del reto dietético, el cual a su vez debe ser introducido de manera gradual17. Se recomienda además describir la presencia de tratamientos activos en ambos grupos y la historia de reacciones a alimentos o percepción de intolerancias alimenticias, la adherencia a la intervención dietética, la presencia de eventos adversos con la dieta de estudio, debe haber un dietista en el grupo y finalmente debe controlarse el análisis para factores que puedan interactuar con el reto dietético como el uso de medicamentos concomitantes, alcohol y actividad física entre otros17. Nada de lo cual ha sido descrito por Pérez y López et al.16.

En conclusión, si bien los datos de la literatura sugieren que la mayoría de los pacientes con NCGS en realidad presentan intolerancia o sensibilidad a los FODMAP y que una dieta baja en estos hidratos de carbono y polioles fermentables puede mejorar los síntomas del SII en los pacientes que la utilizan; esta debe ser administrada bajo la supervisión de un nutriólogo experto. Sin embargo, la mayoría de los estudios que han evaluado la dieta baja en FODMAP en SII carece de un diseño adecuado que permita una conclusión sólida al respecto de la efectividad de esta intervención.