La infección gastrointestinal por citomegalovirus (CMV) en pacientes con VIH se ha reportado con poca frecuencia, siendo la afectación principal la perforación a nivel de colon, íleon y apéndice1. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer el caso de perforación intestinal a nivel de yeyuno debido a CMV durante el tratamiento antirretroviral (TAR) como parte del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI).

Nuestro paciente es un masculino de 48 años de edad, con antecedente patológico de infección por VIH. Al momento del diagnóstico presentaba una carga viral de 100,000 copias con recuento de 47 células CD4+, estadificándolo en estadio C3.

Inició padecimiento en noviembre de 2021, presentando astenia, adinamia, tos productiva, emetizante, disneizante, no cianosante, sintomatología que persistió durante 21 días. Además, presentó disnea de pequeños y medianos esfuerzos y polipnea. Después de los 14 días del inicio de los síntomas, presentó expectoración con hemoptóicos, y alza térmica acompañada de la presencia de escalofríos, piloerección y diaforesis, por lo que acudió a valoración médica al servicio de Urgencias de nuestro Hospital. El paciente fue valorado e ingresado por el servicio de Medicina Interna el 11 de noviembre de 2021, con diagnóstico de neumonía en paciente inmunocomprometido. Debido a ello, se inició TAR con tenofovir/emtricitabina (1 tableta cada 24 horas lopinavir/ritonavir 2 tabletas vía oral cada 12 horas, en conjunto con trimetoprima-sulfametoxazol y ceftriaxona). Alrededor de dos semanas posteriores al inicio del tratamiento, comenzó con dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda con una intensidad 7/10 intermitente, tipo cólico, acompañado de náuseas sin llegar al vómito. A la exploración física presentaba dolor abdominal, suave a la palpación, dolor de rebote y rigidez de la pared abdominal, con hallazgo de aire libre subdiafragmático en radiografía de tórax. Se identificó neumoperitoneo en recesos supramesocólicos, predominantemente en región subdiafragmática derecha, con datos de obstrucción intestinal debido a dilatación del estómago; además, con asas de intestino delgado de hasta 49mm y neumatosis intestinal observando zona de transición a nivel de íleon distal.

Los laboratorios reportaron leucocitos 7.1x103/μL, hemoglobina 12.4g/dL, hematocrito 36.7%, plaquetas 445.0x103/μL, neutrófilos 95%, neutrófilos absolutos 6.7x103/μL, linfocitos 4.3%, linfocitos absolutos 0.31, CD4 0.68%, CD4 absolutos 6.10 células/μL.

El paciente fue ingresado a quirófano, en donde se drenaron 100mL de líquido intestinal y se identificó perforación a nivel de yeyuno a 60cm del ángulo de Treitz en un 30% de su luz, además de lesiones circulares friables que ocupan el 20% de la luz intestinal a 100cm del ángulo de Treitz (Figura 1), por lo que se realizó cierre primario con PDS 4.0 en dos planos y fueron enviadas muestras de los bordes de la perforación intestinal al servicio de patología del Hospital.

Figura 1.

Perforación en yeyuno a 60cm de ángulo de Treitz.

(0,06MB).

En el análisis patológico se identificó extenso efecto citopático en células endoteliales y en macrófagos, propio de infección por CMV, la cual se confirmó con la inmunohistoquímica y PCR (Figura 2). Se inició tratamiento con ganciclovir por 14 días, con adecuada evolución clínica y egreso a los 30 días.

Figura 2.

Inmunohistoquímica (20X). Inclusiones nucleares con halo perinuclear, características de CMV (flechas).

(0,12MB).

Las perforaciones intestinales debido a SIRI asociado con infección por CMV son reportadas con poca frecuencia, siendo una afectación que ocurre en pacientes inmunodeprimidos, particularmente pacientes con niveles de CD4 menores a 50 células/mm3, lo que puede causar ulceración, enterocolitis, isquemia y perforación2–7, como el caso reportado y, a nuestro conocimiento, el primero en México. Hasta el momento de la escritura de este artículo, se han reportado sólo tres casos de perforación a nivel de yeyuno, incluyendo el presente reporte de caso4,5.

La sintomatología más común en este tipo de patologías es fiebre, dolor abdominal y diarrea, y en ocasiones puede ser asintomática. Cabe mencionar que nuestro paciente, adicionalmente, presentó un cuadro de neumonía, lo que comprometía aún más su recuperación; no obstante, presentó mejoría con el tratamiento implementado de ganciclovir por 14 días, por lo que egresó de nuestro Hospital.

Se cree que la patogénesis ocasionada por CMV tiene lugar debido a vasculitis submucosa en conjunto con trombosis, que son causa de isquemia, úlceras, adelgazamiento de la pared intestinal y puede ocasionar su posterior perforación y gangrena8. La perforación gastrointestinal por CMV en conjunto con el SIRI puede ser considerada con particularidad en personas con infección por VIH durante el TAR3.

Como parte del tratamiento de nuestro paciente, se decidió el cierre primario de la lesión, debido a su tamaño y a la cercanía con el ángulo de Treitz, con adecuada evolución postquirúrgica durante el seguimiento de tres meses, con resultados favorables.

Se destaca la importancia de considerar al SIRI como causa de complicación de abdomen agudo en el paciente con SIDA tras el inicio de la terapia antirretroviral, especialmente en aquellos con un recuento basal de CD4 muy bajo; por lo que es necesario el inicio temprano del TAR y el mantenimiento de recuentos elevados de células T CD4+.