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Vol. 85. Núm. 1.
Páginas 100-102 (Enero - Marzo 2020)
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Vol. 85. Núm. 1.
Páginas 100-102 (Enero - Marzo 2020)
CARTA CIENTÍFICA
DOI: 10.1016/j.rgmx.2019.03.009
Open Access
Pancreatoduodenectomía totalmente robótica. Primer procedimiento en México
Fully robotic pancreatoduodenectomy. First procedure in Mexico
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A. Cuendis-Velázqueza, M.A. López y Lópeza,
Autor para correspondencia
miguel.lopezylopez@gmail.com

Autor para correspondencia. Departamento de Cirugía General y Endoscópica. Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México. Teléfono: 5545933014; fax: +4000 3000.
, O. Bada-Yllana, J.M. Zozaya-Garcíaa, J. Melchor-Ruanb, I. Vela-Sarmientob, M. Moreno-Portilloa
a Departamento de Cirugía General y Endoscópica, Clínica de Hígado y Vías Biliares, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México, México
b Instituto Nacional de Cancerología, Departamento de Gastroenterología, Ciudad de México, México
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Dentro de los tumores de la encrucijada biliopancreática, el adenocarcinoma ductal de páncreas es el más común, con el 90% de los tumores y una supervivencia del 8.3%. Según el Instituto Nacional de Cáncer, representa aproximadamente el 3% de todos los cánceres en Estados Unidos y el 7% de las muertes por cáncer1. El colangiocarcinoma representa el 3% de los tumores gastrointestinales. Los tumores de la ampolla de Vater se denominan ampulomas, representan el 2% de todos los tumores del tracto digestivo y se pueden originar sobre cualquiera de los 3epitelios que conforman la papila2.

La pancreatoduodenectomía fue descrita por Allessandro Codivilla en 1898. En 1909, Kausch realizó con éxito la primera resección regional de un tumor periampular; más tarde fue un procedimiento popularizado por Allen O. Whipple (1935). Es considerada una de las más complejas operaciones del tracto digestivo debido al desafío combinado de disección cuidadosa en estrecha proximidad con estructuras vasculares críticas y la restauración de la continuidad entérica con 3anastomosis (pancreaticoyeyunostomía, hepaticoyeyunostomía y gastroyeyunostomía)3.

El sistema quirúrgico Da Vinci consiste en un robot de 3o 4brazos operado por un cirujano desde una consola. La cirugía robótica supera muchas de las principales deficiencias de la laparoscopia tradicional, que incluyen la visión monocular, grados de libertad limitados y los efectos de pivote y punto de apoyo. En contraste, el enfoque robótico proporciona al cirujano una visión estereoscópica tridimensional del campo operativo y restaura la coordinación mano-ojo, elimina el tremor y favorece la instrumentación con ángulos de ataque complejos, lo que potencia las habilidades del cirujano, especialmente aquellas que requieran sutura de alta complejidad4,5.

La primera pancreatoduodenectomía robótica fue publicada en 2003 por Giulianotti et al. En lo reportado por su grupo, las primeras 6 pancreatoduodenectomías utilizaron una técnica híbrida: resección laparoscópica y reconstrucción robótica. Los 2últimos casos se abordaron con asistencia robótica completa para la resección y reconstrucción. El tiempo de operación promedio fue de 490min. Las tasas de morbimortalidad fueron 37.5% y 12.5%, respectivamente6.

En nuestro país el desarrollo de la mínima invasión en pancreatoduodenectomía ha tenido un avance y progresión relativamente lentos: en nuestro hospital la primera pancreatoduodenectomía laparoscópica fue realizada el 7 de marzo del 2013 por los doctores Carlos Morales, José Luis Beristaín y Adolfo Cuendis. Desde entonces se ha mostrado un entusiasmo por estos abordajes en múltiples grupos quirúrgicos y, en octubre del 2015, se introdujo en nuestro hospital el sistema robótico Da Vinci. De inmediato la cirugía hepatopancreatobiliar de alta complejidad se benefició de este abordaje y la primera pancreatoduodenectomía híbrida se efectuó el 28 de abril del 2016 con resección laparoscópica y reconstrucción robótica.

Presentamos ahora el primer caso de pancreatoduodenectomía totalmente robótica realizado en el Hospital General Dr. Manuel Gea González.

Presentamos el caso de un paciente varón de 66 años de edad, con antecedente de diabetes mellitus de 8 años de evolución, en control, el cual inicia su padecimiento aproximadamente un año antes del diagnóstico, con acolia, coluria, ictericia de piel y tegumentos, pérdida de peso de 20 kg y dolor en hipocondrio derecho. Presentó cuadro de colangitis previo a la referencia a nuestro servicio, que requirió manejo con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y endoprótesis a modo de paliación de tumor periampular. Los laboratorios iniciales post-CPRE demostraron ictericia obstructiva con bilirrubinas totales en 22mg/dl, a expensas de bilirrubina directa, sin leucocitosis, con un CA 19-9 en 116 U.

Como parte del protocolo prequirúrgico, se realizó un ultrasonido endoscópico con diagnóstico de tumor de la ampolla de Vater, uT2, con biopsia positiva para adenocarcinoma de la ampolla (fig. 1 A1-A4). Se solicitó ultrasonido de hígado y vías biliares, con vesícula aumentada de tamaño (fig. 1 B1-B2). Se solicitó una tomografía contrastada de abdomen, que demostró un tumor periampular con dilatación asociada de vía biliar y conducto pancreático hasta de 8mm, sin evidencia de invasión vascular ni a distancia (fig. 1 C1-C2).

Figura 1.

A1-A4) Imágenes de ultrasonido endoscópico. B1-B2) Ultrasonido abdominal. C1-C2) Tomografía de abdomen contrastada. D1-D2) Posicionamiento de trocares y docking del robot. E) Pieza quirúrgica.

(0,29MB).

Previa valoración del comité multidisciplinario del hospital, se realizó el 15 de mayo de 2017 una pancreatoduodenectomía preservadora de píloro totalmente robótica con un tiempo quirúrgico de 8 h, usando 4 brazos robóticos con el paciente en posición francesa (fig. 1 D1-D2). El tiempo quirúrgico del caso presentado es mayor al reportado en la literatura con curva estandarizada. Esto se debe a que era el primer procedimiento en su tipo de nuestro grupo. Sin embargo, si vemos los tiempos quirúrgicos reportados con este abordaje por Giulianotti en 2003, nuestros tiempos son muy similares. Los tiempos quirúrgicos irán disminuyendo según aumente el número de procedimientos realizados de este tipo, tal como se reporta en las series mayores. La mayor parte de procedimiento fue dedicada a la resección, con una duración de 4:45h y de 3:15h para la reconstrucción. Respecto a los tiempos para cirugía abierta en centros de enseñanza y formación, como son los nuestros, el tiempo ronda aproximadamente 5h. Sin embargo, la recuperación, el dolor, las hernias y las tasas de infección son menores en abordajes de mínima invasión. Se realizó pancreatoyeyunostomía ductomucosa en 2planos no ferulizada, hepaticoyeyunostomía latero lateral en un plano y duodenoyeyunostomía terminolateral en 2planos. Se logró un R0 con un sangrado transquirúrgico de 400 cc.

La evolución posquirúrgica fue favorable, sin desarrollo de complicaciones. El paciente se egresó al 9 día posquirúrgico. Estamos conscientes de que en la literatura el tiempo para el alta es en promedio 3 días más corto; sin embargo, por ser nuestro primer caso retardamos un poco más de lo habitual el inicio y progresión de la vía oral.

El reporte patológico indicó adenocarcinoma moderadamente diferenciado (grado II) de ampolla de Vater que invadía páncreas y pared de duodeno, con metástasis a ganglios peripancreáticos, de un tamaño de 5×3.5cm, con márgenes quirúrgicos libres de tumor, estadificado en T3 N1 M0, con una cosecha ganglionar de 25 nódulos. El paciente, en buenas condiciones, fue referido a tratamiento multimodal (fig. 1 E). El paciente a su egreso fue enviado para seguimiento y tratamiento multimodal, donde recibió adyuvancia. Sin embargo, presentó recidiva y progresión a los 14 meses de seguimiento.

Según nuestro conocimiento, presentamos el primer caso operado con esta técnica a la fecha en nuestro país por un grupo multidisciplinar de nuestro hospital, conscientes de que el manejo de la enfermedad maligna de la encrucijada hepatobiliopancreática demanda de centros de alto volumen con personal altamente especializado. Con base en lo anterior, constituimos un equipo de cirujanos con formación en cirugía hepatobiliopancreática de mínima invasión, cirujanos oncólogos con entrenamiento en mínima invasión y cirujanos oncólogos con entrenamiento formal en cirugía hepatobiliopancreática. En su conjunto, el grupo aborda más de 40 casos anuales.

Responsabilidades éticas

Antes de realizar el procedimiento quirúrgico se solicitó por escrito el consentimiento al paciente y a su familiar encargado, bajo la observación de 2testigos.

Antes del procedimiento quirúrgico se presentó el caso ante el comité multidisciplinario del Hospital General Dr. Manuel Gea González. En él se valoraron sus beneficios y riesgos. Sin embargo, al ser un reporte de caso y no un protocolo de investigación como tal, no se solicitó autorización del Comité de Ética.

Los autores declaran que este artículo no contiene información personal de ningún tipo que permita identificar a los pacientes.

Financiación

No se cuenta con una fuente de patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos al Hospital General Dr. Manuel Gea González por esta oportunidad que nos brinda de trabajar con esta tecnología. Y agradecemos a todos los miembros del equipo que trabajaron de manera conjunta para buscar el bienestar del paciente.

Referencias
[1]
American Cancer Society. Cancer facts & figures 2017. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2017.
[2]
V. Lorenzo Zuñiga, V. Moreno-de Vega, E. Domenech, et al.
Diagnóstico y tratamiento de los tumores de la papila de Vater.
Gastroenterol Hepatol, 32 (2009), pp. 101-108
[3]
M. Kornaropoulos, D. Moris, E.W. Beal, et al.
Total robotic pancreaticoduodenectomy: A systematic review of the literature.
Surg Endosc., 31 (2017), pp. 4382-4392
[4]
O.M. Rashid, J.E. Mullinax, J.M. Pimiento, et al.
Robotic whipple procedure for pancreatic cancer: The Moffitt Cancer Center Pathway.
Cancer Control., 22 (2015), pp. 340-351
[5]
R. Cirocchi, S. Partelli, S. Trastulli, et al.
A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy.
Surg Oncol., 22 (2013), pp. 238-246
[6]
M. Del Chiaro, R. Segersvärd.
The state of the art of robotic pancreatectomy.
Biomed Res Int., 2014 (2014), pp. 920492
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Revista de Gastroenterología de México

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