El cáncer de páncreas (CP) es la cuarta causa de muerte relacionada con cáncer en Estados Unidos y representa una de las enfermedades gastrointestinales más desafiantes debido a que su mal pronóstico no ha cambiado en los últimos 30 años (supervivencia general<5% a cinco años)1. Entre los factores de riesgo definitivos se encuentra el tabaquismo. Treviño et al. demostraron que la nicotina, a través de una vía de señalización dependiente de la tirosina cinasa Src, induce la expresión del inhibidor de diferenciación 1 (Id1), que promueve la proliferación tumoral y la quimiorresistencia de las células cancerígenas2.
Mediante la secuenciación del exoma del CP se descubrió que PALB2 es uno de los genes causantes del cáncer pancreático familiar3. El gen PALB2 puede utilizarse para proveer consejo genético, ya que se relaciona con el riesgo de cáncer de mama, ovario y páncreas. Asimismo, tiene implicaciones terapéuticas, dado que el CP con mutaciones en PALB2 podría ser más sensible a los agentes de entrecruzamiento de ADN, como la mitomicina C4,5.
Los pacientes con cáncer pancreático se presentan a menudo con depresión. Boyd et al. registraron una prevalencia de depresión en pacientes con CP (n=1,868) de 7.9%. Se observó que estos pacientes tuvieron menos probabilidades de acudir con el cirujano u oncólogo, así como de someterse a resección quirúrgica, radiación y quimioterapia (p<0.0001). La depresión se vinculó con una disminución de la supervivencia, que parece estar mediada por una menor probabilidad de que los pacientes con depresión reciban un tratamiento apropiado; en consecuencia, el reconocimiento y tratamiento preciso de estos pacientes puede mejorar las tasas de tratamiento y su pronóstico6.
Los metabolitos de la vía de la kinurenina (triptófano, kinurenina y ácido kinurénico) participan en la fisiopatología de la depresión en el CP y se relacionan con un incremento de la carga tumoral, por lo que sus mediciones séricas podrían usarse tanto en la estadificación preoperatoria como en la evaluación del éxito de la intervención terapéutica7.
DiagnósticoPor lo regular se asume que el CP es una neoplasia de crecimiento extremadamente rápido y agresivo8. Sin embargo, existe una “ventana de oportunidad” de al menos 10 años para la detección de la enfermedad en una etapa potencialmente curativa y, como mínimo, transcurren cinco años más para la aparición de células tumorales con capacidad metastásica5,9.
Un blanco potencial para el escrutinio de CP incluye la detección de la proteína u oncogén KRAS2 en sangre o heces10. Las mutaciones en KRAS2 son muy específicas para los cánceres pancreático, colorrectal y pulmonar, y es posible excluir a los dos últimos mediante métodos diagnósticos disponibles en la actualidad11,12. Dado que las mutaciones de KRAS2 son un suceso temprano en la carcinogénesis pancreática13, una prueba positiva podría significar que el sujeto requiere la evaluación adicional mediante ultrasonido endoscópico; sin embargo, se corre el riesgo de sobrediagnosticar y tratar de forma excesiva las lesiones precursoras de CP14, sobre todo porque la resección quirúrgica, con sus morbilidades concomitantes, es la única terapia potencialmente curativa hasta el momento.
hENT1 es el principal transportador encargado de la incorporación de la gemcitabina a las células y su expresión se ha relacionado con un mejor pronóstico de los pacientes que reciben tratamiento adyuvante con gemcitabina, lo cual sugiere que hENT1 es un factor predictivo de la respuesta a dicho agente. En fecha reciente se evidenció que la expresión intratumoral de hENT1 en biopsias por aspiración con aguja fina guiadas mediante ultrasonido endoscópico es una potencial herramienta para predecir el resultado de la quimiorradioterapia neoadyuvante con gemcitabina15.
Se ha comunicado que HuR, una proteína de unión al RNA, influye de manera crítica en la respuesta a la gemcitabina al favorecer la expresión de la cinasa de desoxicitidina dCK (enzima metabolizante del profármaco). Por el contrario, la terapia con radiación disocia a HuR de sus moléculas blanco, incluida dCK mRNA. Con base en esto se ha demostrado que el tratamiento con gemcitabina antes de la radiación incrementa su eficacia16.
Tratamiento quirúrgicoSe ha comprobado que la pancreatoduodenectomía es un procedimiento quirúrgico seguro, con una baja mortalidad (< 5%) y tasas de morbilidad aceptables (≈ 40%)17 cuando la realizan cirujanos con experiencia en centros de alto volumen18,19. La edad avanzada, la pérdida sanguínea excesiva y un tiempo quirúrgico prolongado son predictores de baja calidad del procedimiento20,21.
En un estudio de 1,000 pancreatoduodenectomías consecutivas en pacientes con CP se demostró que la ampliación de las resecciones para lograr márgenes negativos (R1àR0), con base en el análisis intraoperatorio de cortes congelados, confiere una supervivencia equivalente a la obtenida en resecciones R0 (mediana de supervivencia: 23 vs 20 meses, p=0.59) y superior a las resecciones R1 (mediana de supervivencia: 23 vs 14 meses, p=0.002), razón por la cual ésta debe ser una práctica estándar en las pancreatoduodenectomías por CP22.
Además del beneficio en la supervivencia que la resección quirúrgica provee, se ha demostrado que la pancreatoduodenectomía tiene un efecto favorable en la calidad de vida de los pacientes sometidos a ésta23. Sin embargo, el miedo a la recurrencia del cáncer es un fenómeno generalizado en los pacientes tras la resección de una neoplasia pancreática sin importar el diagnóstico histopatológico, la gravedad de la enfermedad o el tiempo transcurrido desde la resección. Este miedo se vincula con ansiedad, depresión y menor calidad de vida, por lo que representa un objetivo terapéutico crítico24.
Tratamiento adyuvanteSe ha dilucidado que la mutación KRASG12D en el tumor resecado se relaciona con una supervivencia a tres años menor (40%), en comparación con los tumores con mutación KRAS no específica para G12D (68%) y con los tumores sin mutación KRAS (73%) (p<0.05). El genotipo G12D podría utilizarse para estratificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia y pobre pronóstico, que pueden beneficiarse de la terapia adyuvante25.
Tratamiento de la enfermedad local avanzadaLos resultados obtenidos por Faisal et al. apoyan el tratamiento de estos pacientes con al menos tres ciclos iniciales de quimioterapia, seguidos de consolidación con radioterapia. La combinación óptima de los regímenes quimioterapéuticos aún no se ha establecido26.
Tratamiento de la enfermedad sistémica avanzadaEl folfirinox es la opción de primera línea en pacientes con CP metastásico < 76 años, con buen estado funcional, sin isquemia cardiaca y cifras de bilirrubina cercanas a la normalidad. Prolonga la mediana de supervivencia de 6.8 meses a 11.1 meses (HR=0.57; IC 95%, 0.45-0.73; p<0.001) y la mediana de supervivencia libre de enfermedad de 3.3 meses a 6.4 meses (HR=0.47, IC 95%, 0.37-0.59; p<0.001) respecto del grupo de gemcitabina. Aunque se presentan episodios adversos más frecuentes y graves en el grupo con folfirinox, el deterioro de la calidad de vida se produce en fase más tardía que en el grupo con gemcitabina27.
PronósticoThomas et al. demostraron que el programa personalizado de xenoinjertos derivados de pacientes con CP sometidos a resección curativa puede emplearse eficazmente para predecir la supervivencia libre de recurrencia y la supervivencia general de estos sujetos. Este modelo podría utilizarse para guiar la vigilancia e individualizar el tratamiento con base en el estado del xenoinjerto correspondiente a cada paciente28.
Neoplasias quísticasLa prevalencia exacta de las neoplasias quísticas del páncreas se desconoce, pero se ha calculado desde 0.21% hasta 24.3% de acuerdo con el método diagnóstico empleado29,30. Las NQP representan cerca del 10% de las lesiones quísticas pancreáticas y alrededor del 5% de todas las neoplasias malignas de la glándula. En general, el 40% de las neoplasias quísticas del páncreas posee capacidad de transformación maligna31, con un amplio rango de variación, desde el potencial maligno elevado de las neoplasias quísticas mucinosas (NQM) y las neoplasias papilares mucinosas intraductales (NMPI), hasta un potencial maligno virtualmente nulo de las neoplasias quísticas serosas (NQS).
DiagnósticoEl ultrasonido endoscópico con aspiración de contenido quístico tiene la mayor capacidad para clasificar a las neoplasias quísticas y diferenciarlas de otras lesiones (UE=87% vs TC=56% vs RM = 50%)32. La mutación de KRAS en el líquido quístico es altamente específica (96%) de neoplasias mucinosas. El hallazgo de un gran número de mutaciones de alta amplitud en el DNA del líquido quístico y las mutaciones en secuencias específicas son indicadores de malignidad. La mutación de alta amplitud de KRAS seguida de la pérdida alélica fue el marcador más específico de malignidad33. La concentración de interleucina 1ß es más alta en NMPI malignas que en las benignas34.
Tratamiento quirúrgicoEn general, el tratamiento de los quistes pancreáticos con potencial maligno es la resección quirúrgica. El manejo de la neoplasia serosa quística aún es controversial; en pacientes asintomáticos es recomendable mantener una actitud expectante y de vigilancia, mientras que en aquellas neoplasias que ocasionan síntomas>4cm o con crecimiento progresivo (> 1cm por año), así como en los casos de incertidumbre en el diagnóstico, está indicada la resección quirúrgica35,36.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este trabajo.
Conflicto de interésLos autores declaran no tener conflicto de intereses.