Los niños con estreñimiento funcional presentan frecuentemente alteraciones de la distensibilidad y sensación defecatoria, que se pueden valorar mediante manometría anorrectal (MAR). En este estudio evaluamos la utilidad de los parámetros que se obtienen en la MAR en niños con incontinencia fecal retentiva (IFR).
Material y métodosIncluimos a niños de 4 a 17años con estreñimiento funcional a quienes se realizó MAR.
ResultadosUn total de 35niños fueron incluidos: 21 presentaban estreñimiento funcional y 14, estreñimiento con IFR. Los niños con estreñimiento funcional e IFR toleraron mayores volúmenes en la insuflación de aire para desencadenar urgencia defecatoria y dolor a la máxima tolerabilidad, en comparación con quienes no presentan IFR. Identificamos un punto de corte de 135ml de aire de máxima tolerabilidad para discriminar niños con IFR.
ConclusionesLa máxima tolerabilidad fue el parámetro más útil para evaluar IFR en niños con estreñimiento funcional.
Children with functional constipation frequently present with alterations in rectal compliance and the urge-to-defecate sensation that can be evaluated through anorectal manometry (ARM). In the present study, we evaluated the usefulness of the parameters obtained through ARM in children with retentive fecal incontinence (RFI).
Materials and methodsChildren with functional constipation, aged 4 to 17years, that underwent ARM were included in the study.
ResultsOf the 35 children evaluated, 21 presented with functional constipation and 14 had functional constipation and RFI. The children with both constipation and RFI tolerated greater volumes of air insufflation for triggering the urge to defecate and reaching maximum tolerance of pain, compared with the children that did not have RFI. We identified the cutoff point of 135ml of air as the maximum tolerance sensation for distinguishing children with RFI.
ConclusionsMaximum tolerance of pain was the most useful parameter for evaluating RFI in children with functional constipation.
En niños con estreñimiento funcional se ha descrito un incremento de la distensibilidad (complianza) rectal, por lo que requieren mayores volúmenes de heces para alcanzar el umbral de presión intrarrectal para desencadenar la sensación de defecar1. Las alteraciones de la sensibilidad rectal y la acumulación de materia fecal son mecanismos que se han descrito en niños con incontinencia fecal retentiva (IFR).
La manometría anorrectal (MAR) de alta resolución es un recurso cada vez más accesible. Se utiliza para obtener información precisa respecto a la función anorrectal2 y está indicada en la evaluación de niños que presentan incontinencia fecal3. Sin embargo, aún no se ha descrito de forma precisa la utilidad de los diferentes parámetros que se obtienen en un estudio de MAR en niños con IFR.
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los diferentes valores que se obtienen mediante MAR en niños con IFR.
Material y métodosEstudio retrospectivo, observacional y analítico. Incluimos a niños referidos a nuestra Unidad de Fisiología y Motilidad Gastrointestinal con diagnóstico de estreñimiento funcional de acuerdo con los criterios de RomaIV.
La MAR se realizó previo consentimiento/asentimiento informado de los padres y los menores de edad, respectivamente. Las mediciones se realizaron con los pacientes en decúbito lateral izquierdo, previa evacuación rectal con enema de citrato de sodio/lauril sulfoacetato de sodio. Se utilizó el equipo InSIGHT Ultima, y el análisis de datos se realizó con el software BioView Analysis (Sandhill Scientific; Highlands Ranch, CO, EE.UU.). Consecutivamente se evaluó la presión en reposo, la presión máxima y la presencia o no del reflejo recto anal inhibitorio (RRAI) y de disinergia. Posteriormente se insufló de forma manual el balón para medir primera sensación, urgencia defecatoria y dolor a la máxima tolerabilidad. Se excluyeron los pacientes en quienes no se documentó RRAI.
Análisis estadísticoSe utilizó la prueba T de Student para comparar los parámetros de la MAR en niños con estreñimiento funcional y con IFR. Se hizo un análisis de regresión logística binaria donde IFR fue la variable dependiente y los hallazgos de la MAR las variables independientes. Evaluamos mediante curva de característica operativa del receptor (COR) el rendimiento de las variables de la MAR para discriminar IFR. Para las variables categóricas utilizamos la prueba de chi-cuadrado. Se estableció significancia estadística con un error alfa <0.05.
Este estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.
ResultadosDe los 35 niños incluidos, 21 presentaron estreñimiento funcional (60%) y 14 presentaron IFR (40%).
La media de edad en el grupo de estreñimiento fue de 8.8años (rango de 4 a 17), y de 10.1años (rango de 6 a 15) en el grupo de IFR. El 37% fueron femeninos y el 63%, masculinos.
En la comparación de medias entre los pacientes con estreñimiento funcional e IFR se encontraron diferencias estadísticamente significativas solo en los parámetros de primera sensación =66.50±7.54 vs 105.70±17.66ml (p=0.029) y dolor a la máxima tolerabilidad =131.43±63.97 vs 194.29±60.60ml (p=0.006), respectivamente (tabla 1).
Valores obtenidos de la manometría anorrectal en niños con estreñimiento funcional y niños con incontinencia fecal retentiva
Estreñimiento | IFR | p | |
---|---|---|---|
Presión en reposo (mmHg) | 41.29±16.31 | 44.50±18.48 | 0.602 |
Presión máxima (mmHg) | 112.05±86.05 | 121.64±59.20 | 0.698 |
Primera sensación (ml) | 66.50±7.54 | 105.70±17.66 | 0.029 |
Urgencia (ml) | 110.95±56.02 | 154.21±67.12 | 0.058 |
Máxima tolerabilidad (ml) | 131.43±63.97 | 194.29±60.60 | 0.006 |
IFR: incontinencia fecal retentiva.
Con la finalidad de evaluar los efectos de los parámetros de la MAR —presión en reposo, primera sensación, dolor a la máxima tolerabilidad y la presencia o no de disinergia— se realizó una regresión logística binomial para evaluar la probabilidad de IFR. El modelo presentó una exactitud del 67.6%, y entre las variables evaluadas, solo dolor a la máxima tolerabilidad mostró influencia: OR=1.019; IC95% 1.001-1.037; p=0.037.
Realizamos curvas ROC con los parámetros de primera sensación, urgencia defecatoria y dolor a la máxima tolerabilidad para IFR, encontrando significancia estadística únicamente en dolor a la máxima tolerabilidad, con un área bajo la curva de 0.73 (p=0.02). La primera sensación y la urgencia defecatoria mostraron áreas bajo la curva de 0.66 (p=0.11) y 0.67 (p=0.08), respectivamente. Para establecer el rendimiento del parámetro máxima tolerabilidad utilizamos el índice de Youden y establecimos un punto de corte de 135ml de aire, con sensibilidad del 85%, especificidad del 50%, valor predictivo positivo del 87.5% y valor predictivo negativo del 45%.
El 47.6% de los pacientes con estreñimiento funcional presentaron algún tipo de disinergia, en tanto que en los niños con IFR la disinergia se presentó en el 42.9% (p=0.52).
Discusión y conclusiónEn nuestro estudio, los principales hallazgos fueron que los niños con IFR presentaron valores elevados tanto de sensibilidad para la primera sensación defecatoria como dolor a la máxima tolerabilidad en comparación con los niños que solo presentaban estreñimiento funcional sin incontinencia fecal.
En diversos estudios se ha demostrado que los niños con estreñimiento crónico presentan alteraciones de la distensibilidad rectal4; sin embargo, los valores encontrados para la sensibilidad rectal han sido inconsistentes y solo pocos estudios han evaluado las diferencias entre niños con IFR y estreñimiento funcional sin incontinencia.
Voskuijl et al.1 reportaron que los niños con IFR necesitaban volúmenes de 100±50ml para desencadenar la urgencia defecatoria, en contraste con niños voluntarios sanos, que requirieron volúmenes de 82±38ml (p<0.01); sin embargo, no encontraron diferencia significativa en los niños con estreñimiento sin incontinencia. Al evaluar la inducción de dolor a la máxima tolerabilidad reportaron diferencias significativas en el volumen referido entre los tres grupos.
Los volúmenes tolerados para desencadenar la primera sensación, urgencia defecatoria y dolor a la máxima tolerabilidad suelen variar de acuerdo con la serie publicada. Fathy et al.5 compararon los parámetros de MAR en niños con estreñimiento funcional y en niños voluntarios sanos, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a los parámetros de primera sensación y urgencia defecatoria; sin embargo, los niños con estreñimiento funcional toleraron mayores volúmenes de aire: 215±66ml vs 134±27ml del grupo control (p=0.03). Van den Berg et al.6 compararon los volúmenes tolerados en niños sanos, niños recuperados de estreñimiento funcional y niños con estreñimiento al momento del estudio. Reportaron que tanto en primera sensación, urgencia defecatoria y dolor a la máxima tolerabilidad se encontraron diferencias significativas en los tres grupos; sin embargo, se observó una mayor diferencia en el dolor a la máxima tolerabilidad (p<0.001).
En nuestro estudio identificamos un punto de corte de 135ml del parámetro dolor a la máxima tolerabilidad para niños con IFR. Asimismo, en el análisis multivariado la máxima tolerabilidad fue la única variable que logró significancia estadística; si bien su influencia es mínima para predecir IFR, estos resultados apoyan el mecanismo fisiopatológico propuesto, en donde existen grandes masas fecales acumuladas en el recto, con la consecuente evacuación por rebosamiento.
Las alteraciones de la dinámica defecatoria se reportan de forma variable en niños con estreñimiento funcional5; sin embargo, parece no tener influencia en el desarrollo de IFR. En nuestro estudio, en más del 40% de nuestros niños encontramos disinergia anorrectal; sin embargo, no encontramos mayor prevalencia de esta en niños con IFR, en comparación con niños solo con estreñimiento.
Una limitante de nuestro estudio es el número de pacientes incluidos, así como la falta de más reportes en la literatura para comparar nuestros hallazgos. No obstante, este estudio mostró la importancia de la evaluación de los parámetros de sensibilidad rectal en niños con IFR, en quienes un tratamiento intensivo ha demostrado mejoría de estas variables6.
FinanciaciónNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Dra. Isabel Medina, del Departamento de Metodología de la Investigación del Instituto Nacional de Pediatría, por la asesoría con el análisis estadístico.