¿ Importancia de la evaluación del estado nutricio en niños con enfermedad hepática
La evaluación antropométrica del estado nutricio es el primer contacto que se tiene en la identificación de niños que crecen de manera diferente de un patrón de referencia. En la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, las enfermedades del aparato digestivo ocupan el segundo lugar global como causa de desnutrición secundaria;1 en el Servicio de Gastroenterología y Nutrición (SGN) la enfermedad hepática (EH) ocupa el primer lugar (Figura 1).2
¿ Figura 1. Frecuencia por diagnósticos de retraso en el crecimiento (talla/edad < -2DE) y de desnutrición proteico-energética (circunferencia media del brazo < -2 DE) en 256 niños atendidos en el Servicio de Gastroenterología de un hospital pediátrico de referencia. En los cuadros se presentan las razones de momios.
La importancia de la evaluación del estado nutricio en estos niños radica en que su deterioro ensombrece el pronóstico, favorece reingresos frecuentes al hospital, y aumenta la morbilidad, la mortalidad y el riesgo asociado al trasplante hepático.
¿ Mecanismos de desnutrición en niños con enfermedad hepática
El hígado juega un papel central en la regulación del metabolismo, la homeostasis y la absorción de diversos micro y macronutrimentos.3-5 Los mecanismos de desnutrición en EH incluyen ingestión deficiente de nutrimentos, malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles, anemia relacionada a hiperesplenismo e hipertensión portal.5-9 En contraste con la experiencia de otros autores, en un estudio realizado en el HP se demostró que los lactantes con EH ingieren similar cantidad de energía y proteínas que lactantes sanos de un grupo control.6
En los niños con EH la deficiencia en la síntesis se puede manifestar como hipoalbuminemia y tiempos de coagulación alargados. Sin embargo, en un estudio realizado en el HP en 79 niños, la concentración de esta proteína estuvo relacionada con el estado nutricio más que con síntesis deficiente,10 lo que se contrapone a la opinión de otros autores que identifican a la hipoalbuminemia como síntesis deficiente.8,9
¿ Diagnóstico del estado nutricio en enfermedad hepática
El estado nutricio en niños con EH puede ser estudiado con indicadores antropométricos, clínicos, bioquímicos y de imagen, que evalúan la composición corporal y el crecimiento y su desviación de la normalidad. En una serie reciente de la Clínica de Hígado del HP, más de 40% de los pacientes tuvo retraso en el crecimiento, con particular afectación de los lactantes; además, en alrededor de 60% de los niños menores de 36 meses se identificó a la circunferencia cefálica por debajo de -2 DE, lo que se interpretó como un crecimiento deficiente del sistema nervioso central.10-12 En este grupo, se demostró que el indicador peso para la talla subestima el estado nutricio al ser contrastado con indicadores del brazo (Figura 2), lo que se consideró originado por la presencia de ascitis y hepatoesplenomegalia.9,11-14
¿ Figura 2.Proporción de pacientes con afectación del crecimiento y desnutrición aguda (valor de z < -2DE) en 79 niños con enfermedad hepática crónica con los indicadores peso para la talla (P/T), circunferencia media del brazo (CMB), pliegue cutáneo tricipital (PCT), área total del brazo (ATB), área muscular del brazo (AMB) y área grasa del brazo (AGB).
Bajo la óptica de la baja sensibilidad del peso para la talla en la evaluación del estado nutricio, el empleo de este predictor de morbilidad y mortalidad dentro de los criterios de prioridad de trasplante hepático por la clasificación PELD (Pediatric end stage liver disease) es discutible. En la Figura 3 se presenta la correlación de los valores PELD con la edad en meses y con el pliegue cutáneo tricipital en 79 niños con EH. Los valores PELD son mayores en niños pequeños, lo que se relaciona con la elevada frecuencia de atresia de vías biliares en ese grupo etario; la correlación con el pliegue cutáneo es significativa y traduce que a mayor daño hepático hay mayor afectación de las reservas de grasa.9,15-16
¿ Figura 3. Calificación PELD por edad en 79 niños con EH y correlación con la edad en meses y el pliegue cutáneo tricipital.
¿ Validación del diagnóstico antropométrico del estado nutricio en EH
Para validar a la antropometría del brazo en el diagnóstico del estado nutricio en niños con EH se realizó un estudio de regresión lineal entre los indicadores antropométricos del brazo con absorciometría de doble fotón (DEXA), hallando correlaciones significativas con los indicadores antropométricos de adiposidad.17 Asimismo, se encontraron correlaciones significativas de la talla con el contenido mineral óseo.17 Estos datos validan a la antropometría en la evaluación de la composición corporal y el crecimiento lo cual a su vez tiene implicaciones en el neurodesarrollo, la talla definitiva, y la morbilidad y mortalidad a mediano y largo plazo en niños con EH.9
¿ Conclusiones
La evaluación correcta del estado nutricio en niños con EH por medio de indicadores antropométricos, bioquímicos o de composición corporal, tiene implicaciones clínicas trascendentes en relación a la elevada probabilidad de afectación de las reservas de energía, la masa muscular, la mineralización ósea, y el crecimiento lineal y particularmente del sistema nervioso central. Estos trastornos relacionados con el estado nutricio de alguna manera explican el evidente retraso en el crecimiento y desarrollo de estos niños en quienes la adquisición de habilidades neurológicas puntuales de acuerdo a la edad cronológica se retrasa casi sin excepción en menor o mayor grado durante los primeros meses de vida. En forma paralela, esta condición es un factor de riesgo que ensombrece el pronóstico con aumento de la morbilidad y mortalidad.
