La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) es un factor causal importante de la gastritis crónica, de la enfermedad ulcerosa péptica, del linfoma asociado al tejido linfoide de la mucosa gástrica (tumor MALT) y del cáncer gástrico1. Por esta razón existe la recomendación de las sociedades científicas para erradicar al «bicho» en situaciones clínicas bien definidas. Por muchos años se ha usado el tratamiento triple estándar que contiene un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina y claritromicina, administrados durante 7-14 días; sin embargo, la eficacia de este esquema ha disminuido a valores por debajo del 80% en muchos países. Esto es debido a un aumento en la prevalencia de resistencia a la claritromicina. Por esta razón, en la actualidad la terapia triple con claritromicina ya no se recomienda, a menos que se documente una tasa de resistencia a ella menor del 15%2-5.

Por otro lado, la terapia triple con levofloxacina, combinada con un IBP y amoxicilina, ha sido reportada como una alternativa efectiva de primera línea, además de que se ha considerado como una opción de terapia de rescate6,7. Sin embargo, la tasa de resistencia primaria a la levofloxacina ha aumentado en muchos países debido al consumo generalizado de este antibiótico8-10. Estudios más recientes, en los que se incluye uno realizado en nuestro país, nos muestran que la eficacia de la terapia triple con fluoroquinolonas oscila ampliamente, del 70 al 90%, lo que limita su eficacia con respecto a los reportes iniciales11-13.

En un metaanálisis se reportaron tasas de erradicación del 80% para la terapia basada en levofloxacina y de un 77% para la terapia basada en claritromicina, sin que hubiera diferencias significativas entre ambos esquemas14. Un metaanálisis más reciente de 178 estudios de 68 países reportó tasas de resistencia para fluoroquinolonas en todas las regiones superiores al 15% y una disminución significativa en paralelo con la tasa de erradicación de H. pylori, con excepción de Europa (11%, IC 95%: 9-13). En este mismo estudio se reportaron tasas de resistencia a claritromicina superiores al 15% en todas las regiones, con excepción del sureste de Asia y América15. En una palabra, la eficacia de esta terapia triple es menor del 80% en muchos países y por ello no se debe recomendar su uso empírico cuando la tasa de resistencia a la levofloxacina sea superior al 5-10%12.

Otra opción estudiada, que se ha reportado como alternativa efectiva, es el uso de la azitromicina. Sin embargo, los estudios nos muestran tasas de erradicación que oscilan de manera amplia, del 22 al 93%16-18. Es probable que esta diferencia en parte se deba a alteraciones en la absorción de la azitromicina y a la resistencia cruzada de azitromicina con otros macrólidos19,20. Dong et al. reportaron en un metaanálisis de 14 estudios una tasa de erradicación de un 80% para la terapia con azitromicina, con una frecuencia de efectos adversos aceptable. Si bien estas tasas son apenas aceptables, es importante mencionar que gran parte de los estudios incluidos son de regiones con una prevalencia de resistencia a claritromicina superiores al 15%15,20. Recientemente, en un ensayo clínico aleatorizado realizado en Italia se comparó la terapia basada en azitromicina y levofloxacina de 7 días frente a la triple terapia estándar con claritromicina por 7 días, obteniendo tasas de erradicación del 70% frente al 76%, respectivamente, ambos valores por debajo de lo aceptado, sin observar diferencia en el apego al tratamiento. Debemos precisar que los resultados provienen de un área en donde la prevalencia de resistencia a claritromicina es superior al 15% y a levofloxacina de un 10-15%15,21. Esta información resalta la diferencia en las tasas de resistencias por región geográfica, su impacto en la erradicación y la dificultad para seleccionar un esquema empírico adecuado, subrayando la necesidad de basar las decisiones en el patrón de resistencia estudiado de forma local21.

Por estos argumentos es que consideramos oportuno que en este número de la Revista de Gastroenterología de México se publiquen los resultados de un ensayo clínico experimental efectuado en nuestro país, en donde se comparó un esquema triple basado en azitromicina y levofloxacina frente a la terapia triple estándar con claritromicina, buscando un contraste de no inferioridad de ambos esquemas en la tasa de curación, los cuales fueron administrados durante 10 días. Los autores incluyen un número adecuado de sujetos (N=227) y observaron una tasa de erradicación en el grupo de azitromicina/levofloxacina de un 63% y en el grupo de claritromicina/amoxicilina de un 58.5%. Los autores nos corroboran la elevada tasa de resistencia a la claritromicina en nuestro país, la cual en esta cohorte fue del 28.2%. Desafortunadamente, no se realizó la caracterización de resistencia a la azitromicina. Los autores nos señalan además que la única diferencia entre los grupos fue la tasa de efectos adversos, más elevada en el grupo de claritromicina que en el de azitromicina (86% vs. 65%) (p=0.001)22.

Desafortunadamente, ambas tasas de erradicación estuvieron por debajo de lo sugerido por las guías clínicas actuales y fueron similares a lo reportado por otros estudios recientes15,22-25. Se puede inferir que al igual que la terapia estándar triple con claritromicina, la triple terapia con azitromicina no se debe usar en áreas con resistencias a claritromicina de más del 15%, como es el caso de nuestro país, en donde incluso está aumentando. La razón de ello subyace en el hecho de que los macrólidos son los antibióticos más frecuentemente prescritos en EUA y quizá en México también26. Este hecho nos permite sugerir que es indispensable poder implementar redes de vigilancia locales que generen la información para poder seleccionar en forma apropiada los esquemas de erradicación más efectivos en cada región.

Dadas las dificultades que implica tener acceso a este tipo de investigaciones en un país heterogéneo como el nuestro, donde la infraestructura o acceso son limitados en muchas partes del mismo, nos parece conveniente señalar que otra alternativa podría ser replicar la experiencia publicada recientemente, en donde un grupo de investigadores de Taiwán compararon la eficacia de una terapia dirigida por el patrón de resistencia genotípica del H. pylori vs. la terapia empírica con base en la historia de exposición previa a antibióticos, en un grupo de pacientes que habían fallado por lo menos a 2 esquemas de erradicación o más27. Se observó que la terapia dirigida logró una tasa de curación en el 78% de los pacientes en el grupo basado en el patrón de resistencia y de un 72% en el grupo de tratamiento empírico, sin apreciar una diferencia estadística, lo que sugiere que un manejo empírico, basado en la historia de medicamentos usados en el pasado, puede ser una alternativa práctica y efectiva, además de ser costo-eficiente y accesible.