La constipación funcional representa el 97% de los casos pediátricos. Ha sido definida recientemente por un grupo de expertos en los Criterios de Roma III, según se describe a continuación.
Constipación funcional crónica en niños menores de cuatro años:1 Dos o más de las siguientes manifestaciones durante al menos un mes: 1) Dos o menos evacuaciones por semana, 2) al menos un episodio semanal de incontinencia fecal después del control de esfínteres, 3) postura retencionista o retención voluntaria de las evacuaciones, 4) dolor abdominal cólico, 5) masa fecal en recto, 6) heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro. Los síntomas acompañantes como irritabilidad, disminución del apetito o saciedad temprana, desaparecen luego de evacuar el intestino.
Disquecia: En lactantes menores de seis meses. Debe incluir:1 1) Al menos diez minutos de pujo y llanto antes del paso de heces blandas y 2) sin evidencia de otro problema de salud.
Constipación funcional crónica en niños de cuatro o más años de edad:2 Dos o más de las manifestaciones previamente señaladas, al menos una vez por semana, dos meses previos al diagnóstico.
Incontinencia fecal:2 Escurrimiento de materia fecal en la ropa. Puede ser orgánica o bien, funcional retencionista (encopresis) o no retencionista.
Criterios diagnósticos de incontinencia fecal no retencionista: En niños de cuatro años o más:2 1) Evacuación en lugares inapropiados, por lo menos una vez por mes, 2) sin evidencia de enfermedad o proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas, y 3) ausencia de retención fecal.
Dissinergia del piso pélvico (anismo): Evacuación incompleta de la materia fecal debido a la contracción paradójica o a la falta de relajación de los músculos del piso pélvico y esfínter anal externo durante el intento de defecación.3-6
¿ Diagnóstico
Interrogatorio: Debe incluir información acerca del momento en que se presentó la primera evacuación meconial, tiempo de evolución del trastorno, patrón de las evacuaciones, sangrado, manchado fecal, consumo de medicamentos (codeína, diuréticos, metilfenidato, fenitoína, clorhidrato de imipramina, antiácidos), traumatismos.
Exploración física: Debe abarcar el hábito externo, peso y talla; abdomen; región lumbo-sacra; examen neurológico: tono y fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, cremasteriano, anal y cutáneo-abdominales; tiroides; ano. Tacto rectal: debe realizarse a todo lactante con constipación para descartar alteraciones anatómicas y buscar datos que orienten a enfermedad de Hirschsprung tales como evacuación explosiva al retirar el dedo o ámpula rectal vacía. Signos de alarma: Fiebre, distensión abdominal, vómito, náusea, enterocolitis del lactante, pérdida de peso, escaso crecimiento pondoestatural, primera evacuación luego de las 48 horas de vida, heces de pequeño diámetro, ámpula rectal vacía, estenosis anal o aumento del tono esfinteriano, infecciones urinarias a repetición.6,7
¿ Estudios auxiliares
Radiografía de abdomen: Permite diferenciar entre incontinencia fecal retencionista y no retencionista.6,8
Enema de bario: Indicado ante la sospecha de malformaciones, estenosis colónica o enfermedad de Hirschsprung. Debe realizarse sin preparación. La ausencia de zona de transición no descarta enfermedad de Hirschsprung.8,9
Resonancia magnética de columna vertebral:
Para pacientes con alteraciones en la exploración neurológica, que sugieran compromiso medular.9,10
Tránsito colónico: Diferencia inercia colónica de obstrucción a la salida.11
Manometría ano-rectal: Útil para diferenciar constipación funcional de enfermedad de Hirschsprung (ausencia del reflejo recto-anal inhibitorio). En prematuros es recomendable realizar directamente la biopsia rectal.12
La ausencia del reflejo recto-anal inhibitorio puede deberse a acalasia del esfínter anal interno (biopsia con células ganglionares presentes).13
La manometría ano-rectal permite diagnosticar anismo (contracción paradójica).
Manometría colónica: Permite diferenciar retención fecal funcional de pseudo-obstrucción intestinal.14,15
Biopsia rectal: Estándar de oro para diagnosticar enfermedad de Hirschsprung (células ganglionares ausentes y troncos nerviosos hipertróficos).4,16,17
¿ Tratamiento
1) Desimpactación: Representa el primer paso en el paciente con impactación fecal. Si bien el polietilenglicol (PEG) con electrolitos es útil,18 el producto sin electrolitos es mejor aceptado por carecer de sabor; dosis: 1.5 g/kg/día.4,19,20
Los enemas evacuantes son eficaces; las soluciones de fosfatos pueden provocar hiperfosfatemia e hipocalcemia grave, sobre todo en niños pequeños.21,22
En ciertos casos, será conveniente limpiar el colon mediante la administración de PEG por vía oral o por sonda nasogástrica (30-40 mL/kg/ hora cada seis a ocho horas).7 La desimpactación manual deberá realizarse bajo sedación o anestesia general.
2) Mantenimiento: El objetivo es garantizar un patrón normal de evacuaciones. Es imprescindible el uso de laxantes durante un tiempo mínimo de seis meses.
1- Laxantes osmóticos: Preferidos por producir menos efectos adversos.
PEG sin electrolitos: Eficaz, inocuo y bien aceptado, aún en lactantes.23,24 Más eficaz que la lactulosa25 e igual que la leche de magnesia pero mejor aceptado.26 Dosis: 0.5-0.8 mg/kg/día.
Lactulosa: Disacárido artificial. Dosis: 2-3 mL/kg/día.27,28
Leche de magnesia: Se absorbe el 20%.28 En pacientes con insuficiencia renal incrementa el riesgo de hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia.7,29 Dosis: 1-3 mL/kg/día.
2- Laxantes estimulantes: La evidencia acerca de su eficacia es insuficiente.30,27 El consumo prolongado de senósidos se asocia a pérdida de la inervación intrínseca y atrofia de la capa muscular lisa. Se ha reportado también melanosis coli, hepatitis idiosincrática y osteoartropatía hipertrófica.30
3- Laxantes lubricantes: Aceite mineral, vaselina líquida, glicerina
No recomendados en lactantes, niños con daño neurológico o vómitos, por riesgo de aspiración.31 Dosis: 1-3 mL/ kg/día.4,7
4- Otros medicamentos:
Probióticos: Las evidencias son insuficientes.32-34
Cisaprida: Es eficaz35-37 pero poco disponible por sus efectos adversos.
Fibra comercial: Psyllium plantago: evidencias insuficientes. Puede utilizarse en mayores de cuatro años. Dosis: 4-6 años: 9-11 g/día; 7-10 años: 12-15 g/día; 11-14 años: 16-19 g/día.38 Glucomannan: superior al placebo. Dosis: 100 mg/kg/ día.39
¿ Modificaciones dietéticas
La alimentación deberá ser adecuada para edad con fibra proveniente de frutas, verduras, cereales y leguminosas.40
¿ Otros tratamientos
Biorretroalimentación: Se apoya en la manometría ano-rectal y la electromiografía. Útil para enseñar la mecánica correcta de la defecación.
Tratamiento quirúrgico: Reservado para casos graves de constipación funcional, refractarios a múltiples tratamientos. Debe ir precedido de estudios de motilidad ano-rectal y de ser posible, colónica. Las modalidades dependen de la extensión del trastorno funcional: colectomía subtotal, colectomía total o pull-through.41 Los pacientes con acalasia del esfínter anal interno, pueden beneficiarse de la inyección de toxina botulínica.42
En algunos casos, la realización de enemas anterógrados mediante cecostomía ayuda a mantener el intestino limpio.43
Terapia emocional: Recomendada para casos con escasa adhesión al tratamiento y niños con problemas emocionales.