La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un estudio útil en el abordaje de las enfermedades pancreático-biliares con fines diagnósticos en sus inicios, actualmente, la tendencia mundial es con fines terapéuticos. Los estudios de imagen como la colangiografía con resonancia nuclear magnética han desplazado a la CPRE diagnóstica, siendo hoy en día, el estándar de oro1–3. En la realización de CPRE, se requiere un amplio conocimiento de la anatomía y dominio de las técnicas endoscópicas precorte, esfinterotomía, dilatación de ámpula de váter, entre otros, y no está exenta de complicaciones anestésicas, pancreatitis, perforación y hemorragia4–6. La frecuencia de complicaciones en etapas tempranas del desarrollo de CPRE a nivel mundial, oscilaba entre el 8,0% y 10,0% con una mortalidad del 1,0%7. En Estados Unidos de Norte América se realizan más de 500.000 CPREs al año, reportando 50.000 casos de complicaciones y 500 muertes anuales. La frecuencia de pancreatitis aguda post-CPRE fluctúa de 0,9% al 2,1% con mortalidad promedio del 1,0%8,9. La indicación más común para efectuar CPRE es coledocolitiasis10–12. Los datos reportados sobre complicaciones post-CPRE en la literatura mundial son variables, debido a diferencias metodológicas13–15. Por lo anterior, decidimos efectuar un estudio prolectivo, observacional y longitudinal, con el objeto de determinar la experiencia adquirida, la frecuencia de complicaciones y los factores de riesgo asociados a la realización de una CPRE en el Hospital General Regional N° 1 (HGR N° 1) del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Culiacán, Sinaloa, México.

De enero del 2.002 a diciembre del 2.011 en el Departamento de Endoscopia del HGR No. 1, se analizaron 1.168 pacientes, excluyéndose 23 por ser menores de 18 años y/o no entregar su consentimiento informado de participación. Se analizaron 34 variables incluyendo historia clínica, pruebas de laboratorio, estudios de imagen, hallazgos durante la CPRE y complicaciones asociadas. Las complicaciones y la severidad de las mismas se definieron apegados a lo publicado por Cotton PB et al. (tabla 1)16. El tratamiento estadístico de los datos fue realizado utilizando medidas de tendencia central, dispersión e intervalos de confianza (IC). El estadístico t de student se utilizó para comparar las medias de las variables cuantitativas entre grupos de interés. Las razones de momios fueron estimadas mediante un análisis de regresión logística múltiple. Todos los análisis se realizaron usando el software estadístico Stata intercooled edición especial 11,1. Un valor de significancia del 5,0% fue considerado estadísticamente significativo.

La muestra quedó constituida por 1.145 pacientes. La edad promedio fue de 55,3 años (DE=18,7; IC 95%: 54,2-56,3). El 36,8% (n=421) de los participantes fueron mayores de 65 años. El 60,5% (n=693) correspondió al género femenino (tabla 2) y es de mencionar que la proporción de mujeres siempre fue mayor en relación a los hombres, siendo la edad promedio de las mujeres de 52,3 años (DE=19,2) contra 59,9 años (DE=16,8) en los hombres, mostrándose una diferencia estadística significativa, p=0,002.

En relación a la etiología, la frecuencia de coledocoliatisis y neoplasias pancreático biliares fue de 31,4% (n=359) y 18,2% (n= 208), respectivamente y el colangiocarcinoma se encontró en el 37,0% (n=77) del total de las neoplasias. La endoscopía terapéutica se efectuó en el 51,0% del total de los estudios realizados, y asimismo otro dato importante es el uso terapéutico de la CPRE en lesiones posquirúrgicas de la vía biliar de nuestro Hospital, ya que tuvimos 13 casos (1,1%) (tabla 3).

El hábito tabáquico se encontró en el 23,80% (n=271) de los pacientes y la relación hombre-mujer es de 1,8 a 1,0. Los divertículos periampulares se encontraron en el 1,2% (n=17) de los pacientes, siendo difícil el acceso a vía biliar (9/17, 52,94%).

La frecuencia de complicaciones en el estudio fue del 2,1% (n=24), y la hemorragia fue el hallazgo más común siendo autolimitada en la mayoría de los casos, requiriendo inyección con norepinefrina al 1:10.000 y hemotransfusión en un solo caso (tabla 4). El seguimiento se realizó en consulta externa de gastroenterología 30 días después de realizado el procedimiento, y en el menor número de casos el seguimiento fue coincidente al ingresar a urgencias, o bien por comunicación directa de los familiares.

Los factores asociados a complicaciones en este estudio fueron la edad y la realización de corte endoscópico (precorte/esfinterotomía). La razón de momios para el riesgo de complicación en el grupo de pacientes que recibió tratamiento fue de 1,4 (IC 95%: 1,02-5,43; p=0,045).

La cohorte analizada es la primera en el noroeste de nuestro país y de 1.145 pacientes sometidos a CPRE en esta unidad hospitalaria en un lapso de 10 años, la frecuencia de complicaciones en este estudio fue del 2,1%, encontrándose asociadas a precorte y esfinterotomía17. Es de mencionar que la frecuencia de complicaciones en nuestro estudio son menores a lo publicado en diversas partes del mundo, respecto a lo anterior consideramos que el 49,0% de procedimientos realizados fueron diagnósticos, ya que en nuestra experiencia el uso de precorte ha sido realizado con más frecuencia en los últimos años y es muy probable que en un futuro donde analicemos el número de complicaciones irá en aumento. Otro dato a connotar, que quizá influya en el porcentaje de complicaciones es que no tenemos participación del residente en el procedimiento, y por otra parte, siempre estamos 2 endoscopistas realizando el procedimiento, lo que nos da tal vez esta disminución en el número de complicaciones, pero esto consideramos debe sustentarse mediante estudios controlados. Las complicaciones publicadas en orden de frecuencia son: pancreatitis, hemorragia, colangitis y perforación16. En el presente estudio encontramos a la hemorragia (n=14) como primera complicación en orden de frecuencia, seguida por pancreatitis (n=6), depresión respiratoria (n=3), y colangitis (n=1). Asimismo encontramos 3 casos de depresión respiratoria (0,3%), en donde consideramos nos debe alertar para su manejo oportuno. En este punto dada las características de nuestro Hospital son diversos los anestesiólogos que nos ayudan en la realización del procedimiento, sin embargo, el fármaco que utilizan predominantemente es la combinación de propofol y fentanil, lo que quizá coadyuve a la presentación de esta complicación4.

La definición de hemorragia es variable, aceptándose cifras de hemoglobina que varían de 2-3g/dL, se puntualiza que ésta es significante cuando se requiere hemotransfusión18. En nuestra casuística se reportan 14 casos (1,2%) en donde el 93,0% de los pacientes tuvieron una hemorragia leve, y solo uno (7,0%) presentó hemorragia moderada de acuerdo a los criterios internacionales16, ya que en este paciente se requirió hemotransfusión sin cirugía, presentándose en este mismo antecedente interesante de ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, lo que nos debe alertar al realizar anamnesis de nuestros pacientes en forma rigurosa y exhaustiva.

La frecuencia de pancreatitis publicada en estudios prospectivos es del 1,3% a 7,6%19–21, en nuestro estudio fue de 0,5%, esto quizá como connotamos anteriormente se elevará al efectuar un mayor número de endoscopías terapéuticas, ya que el precorte y la esfinterotomía son los factores de riesgo para su presentación22–25. Otro de los factores que aumentan el número de complicaciones es la dilatación del ámpula de váter y la dificultad técnica para canular y acceder a la vía biliar26–31, siendo variable el tipo y frecuencia de complicaciones descritas en la literatura médica, oscilando hasta el 10,0%32,33.

Debido a problemas metodológicos así como a definiciones diversas, la frecuencia de complicaciones como se ve aún no es completamente determinada, pues oscila del 1,3% a 10,0% con una mortalidad del 2,0% a 4,0%. En este punto es necesario aclarar que la CPRE es un procedimiento complejo con significante morbimortalidad, y debe ser realizado por endoscopistas calificados con experiencia a nivel terapéutico con la finalidad de disminuir el porcentaje de complicaciones34,35. En nuestro estudio no tuvimos mortalidad y los estudios endoscópicos sólo son realizados por personal altamente calificado.

En conclusión, este estudio caracteriza una serie grande de procedimientos endoscópicos (CPRE) en un hospital regional del Instituto Mexicano del Seguro Social, donde se reporta la frecuencia y número de complicaciones y los factores de riesgos coadyuvantes. Asimismo, es importante una selección cuidadosa de los pacientes ya que combinando lo antes expuesto con la habilidad técnica del endoscopista terapéutico, se minimizarán las complicaciones y sugerimos que se efectúe sólo por endoscopistas altamente calificados.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.