La angiodisplasia gastrointestinal (ADGI) es la anormalidad vascular más común en el tracto gastrointestinal (GI). Se define como comunicaciones patológicamente dilatadas entre venas y capilares1. Desde el punto de vista histológico, consiste en una acumulación de venas, vénulas y capilares de paredes delgadas, a lo largo del endotelio en la mucosa y submucosa. Estos vasos carecen de una capa muscular lisa, lo cual los hace propensos a sangrar1.

En una endoscopia, las lesiones de ADGI son planas o ligeramente elevadas, de color rojo brillante y bien delimitadas o en forma de helecho en estrella y miden de 2 a 10mm de diámetro1. Pueden ocurrir en múltiples sitios dentro del tracto GI, incluido el colon y el estómago, donde pueden ser diagnosticadas fácilmente. Las lesiones de angiodisplasia del intestino delgado aún son un desafío de diagnóstico y tratamiento, a pesar de los avances tecnológicos de las últimas 2décadas en el campo de la exploración del intestino delgado. La distribución de las lesiones en el tracto GI no es bien conocida, ya que la mayoría de los estudios no incluyen la evaluación endoscópica del intestino delgado2. Las lesiones de ADGI suman hasta el 5% de todas las causas de sangrado GI. En pacientes con sangrado GI de origen incierto, el cual se define como sangrado de una fuente que no puede ser identificada por medio de endoscopia superior o inferior, se encuentra la angiodisplasia del intestino delgado en aproximadamente el 40% de las exploraciones3. Además de la edad avanzada, se han reportado morbilidades tales como estenosis aórtica, insuficiencia renal, cirrosis, enfermedad de von Willebrand, cirrosis hepática y enfermedad pulmonar, como factores de predisposición para la ADGI4. En la actualidad, se conoce poco sobre los factores de riesgo para el sangrado de lesiones de ADGI. Sin embargo, la identificación de dichos factores puede ayudar a predecir y prevenir tanto la ocurrencia como la recurrencia del sangrado asociado con ADGI. De hecho, los pacientes con un perfil de alto riesgo se beneficiarían de un tratamiento endoscópico preventivo, monitoreo cercano y, posiblemente, de la prescripción temprana de terapia médica profiláctica. De tal manera que el objetivo de nuestro estudio fue describir las características clínicas de pacientes con lesiones de ADGI en una población tunecina y determinar los factores de riesgo que promueven su sangrado.

En el presente estudio evaluamos las características clínicas de la ADGI en una población tunecina e identificamos las siguientes características como factores de riesgo independientes promotores de sangrado: edad avanzada, ERC, enfermedad de arterias coronarias, diabetes mellitus ytener ≥10 lesiones. La historia natural de la ADGI no se entiende del todo. Sin embargo, el hecho de que todas las lesiones tengan el potencial de sangrado y de que el sangrado en las lesiones incidentales sea menos probable es aceptado universalmente2. Respecto a las lesiones de ADGI sintomáticas, la presentación clínica varía de sangrado oculto a sangrado visible (melena, hematemesis, hematoquecia con o sin inestabilidad hemodinámica). En nuestro estudio, alrededor de la mitad de los pacientes (52.6%) presentaron lesiones de ADGI incidentales. En el resto de los casos, la melena fue el síntoma más común, seguido de anemia hipocrómica, hematemesis y hematoquecia. Estos resultados corroboran la epidemiología conocida de las lesiones de ADGI4-6.

En nuestro estudio, la mayoría de las lesiones ADGI se localizaron en el colon (69.2%), en el intestino delgado (32.5%) y en el estómago (19.3%%). Dicha distribución era considerada la más frecuente antes de la era de la enteroscopia de intestino delgado y la cápsula endoscópica de intestino delgado. De hecho, se creía que las lesiones de ADGI estaban localizadas principalmente en el ciego y el colon derecho y, en menor medida, en el estómago e intestino delgado. Sin embargo, en estudios recientes se ha observado que el verdadero es el orden opuesto. Neu et al. encontraron en su estudio con pacientes con ADGI con examen endoscópico de la totalidad del tracto GI que el intestino delgado era el sitio más comúnmente afectado7. El mismo patrón de distribución fue descrito por DeBedet et al. y por Bollinger et al.8,9. Cabe notar que incluso la distribución de la angiodisplasia en el colon es controvertida. Se reporta que el colon derecho es la ubicación colónica más común en estudios realizados en occidente, mientras que en estudios japoneses y taiwaneses se ha reportado que la angiodisplasia colónica se ubica sobre todo en el colon izquierdo5. En nuestro estudio, la ubicación más frecuente en el colon fue el ciego (56%), seguida del colon derecho (25.3%), el colon izquierdo (8%), el colon transverso (5.3%) y, por último, el recto (1.3%).

En la actualidad, no existen recomendaciones de tratamiento para las lesiones de ADGI, lo cual explica la amplia variabilidad en su manejo. Este problema fue destacado en un estudio holandés de 2015, en el cual se aplicó una encuesta a nivel nacional para evaluar el abordaje de tratamiento para ADGI de los gastroenterólogos10. En la práctica actual, los clínicos tienden a posponer el tratamiento de ADGI sintomática cuando no se encuentran estigmas o hemorragias y la mayoría de los autores están de acuerdo en no tratar las lesiones incidentales. Por lo tanto, la identificación de los factores de riesgo de sangrado de la ADGI es de la mayor importancia para comprender mejor los mecanismos y factores que causan que una lesión de ADGI sangre y, en consecuencia, auxiliar a los endoscopistas a identificar los grupos de alto riesgo en quienes sea posible anticipar, predecir y considerar el sangrado, incluso en la ausencia de estigmas o hemorragia.

Apenas hace 2años, en lo que es aún un área de investigación nueva, se destacó la diferencia de los factores de riesgo entre angiodisplasia incidental y sintomática en un estudio de caso-control, utilizando una muestra aleatoria de la población general como grupo control11. Los resultados del estudio antes mencionado llevaron a los autores a concluir que las lesiones de ADGI incidentales y sintomáticas podrían ser diferentes estados de enfermedad. Los estudios sobre estos factores de riesgo de sangrado disponibles actualmente se resumen en la tabla 5. Sin embargo, estos estudios son muy heterogéneos, ya que algunos incluyen solo una ubicación y se utilizaron diferentes grupos control. Desafortunadamente, los estudios cuyos grupos control no son de pacientes con lesiones de ADGI incidentales no nos permiten distinguir los factores específicos que podrían ser utilizados para diferenciar de manera adecuada las lesiones de ADGI incidentales de las sintomáticas durante la endoscopia.

En nuestro estudio, la edad mayor de 75 años fue identificada como un factor de riesgo independiente para el sangrado de ADGI. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo de sangrado más comúnmente identificados5,11,12, aunque no se sabe aún por qué esto es así. En 2020, Neu et al. plantearon que la edad podría ser un factor generador de confusión, respecto al número de lesiones y otras comorbilidades7, pero establecieron una dependencia exponencial de la edad avanzada sobre un mayor número de lesiones de ADGI. Por lo tanto, nos aseguramos de buscar una asociación entre la presencia de múltiples lesiones y la edad avanzada (p=0.92) y ajustar para la edad en el análisis multivariado. Otro de estos factores de riesgo comúnmente aceptado es el número total de lesiones. En nuestro estudio, identificamos un número ≥ 10 lesiones como un factor de riesgo independiente para el sangrado de ADGI. Estos resultados concuerdan con la literatura actual. De hecho, Nishimura et al. y Diggs et al. identificaron las lesiones múltiples como un factor de riesgo para el sangrado activo en el colon13,14. Además, Neu et al. identificaron el número total de lesiones en todo el tracto GI como un factor independiente para el sangrado de ADGI7. Con base en estos hallazgos, varios autores han propuesto explorar la totalidad del tracto GI cuando se diagnostica una lesión de angiodisplasia, incluso si fue encontrada de forma incidental.

En nuestro estudio, no encontramos asociación entre ninguna de las ubicaciones GI y la ocurrencia de sangrado asociado con ADGI. De hecho, es aceptado que todas las lesiones de ADGI pueden sangrar en algún momento, independientemente de su ubicación. Sin embargo, si existe asociación entre ciertas ubicaciones y un mayor riesgo de sangrado, es aún desconocido. Un estudio que analizó los factores de riesgo de angiodisplasia con sangrado GI superior encontró que las ubicaciones no antrales (cuerpo gástrico/fondo) estaban asociadas con sangrado GI15. Estos hallazgos están en contraste con una teoría clásica que sostiene que el antro tiene mayor predisposición a la obstrucción venosa y ectasia vascular que otros segmentos del estómago debido al vigor de la contracción muscular en el antro. Aún se desconoce si la misma teoría podría ser propuesta para la angiodisplasia gástrica; incluso si pudiera ser así, esto solo explicaría un mayor número de lesiones en el antro y no la predisposición al sangrado16.

Respecto a la distribución en el colon, Nishimura et al. encontraron que las lesiones de angiodisplasia con sangrado activo estaban localizadas principalmente en el colon derecho14, pero sin significación estadística en el análisis multivariado. La ubicación en el lado derecho también fue identificada por Diggs et al. como un factor predictor independiente de necesidad de terapia endoscópica13. Sin embargo, estas asociaciones no han sido encontradas en estudios más recientes5,7. Creemos que no es posible sacar conclusiones de la literatura actual respecto al posible papel del tamaño y ubicación de las lesiones de ADGI en la ocurrencia de sangrado. En nuestro estudio, identificamos la ERC, la enfermedad de arterias coronarias y la diabetes mellitus como factores de riesgo de sangrado de ADGI independientes. Estos resultados coinciden con la literatura publicada.

Varios estudios han mostrado que los pacientes con ERC, con hemodiálisis o sin ella, tienen tendencia al sangrado GI, con independencia de la causa subyacente. Esto puede ser explicado por la acumulación de toxinas urémicas, lo cual afecta a la agregación y adherencia de plaquetas17. A diferencia de nuestros hallazgos, en los cuales no identificamos a la hemodiálisis como un factor de riesgo de sangrado de ADGI en el análisis multivariado, parece ser que el riesgo de sangrado en pacientes con ERC es aún mayor en los que cursan con hemodiálisis. Un estudio reciente de cobertura nacional de cohorte poblacional realizado en Taiwán, que investigó el impacto de la ERC sobre la incidencia del sagrado GI inferior, encontró que había una mayor incidencia del sangrado relacionado con angiodisplasia en pacientes con diálisis por ERC, en comparación con pacientes sin diálisis y sujetos control17.

La enfermedad de arterias coronarias estuvo asociada con el sangrado de ADGI en varios estudios13,14,18. El mecanismo subyacente es aún desconocido. Una posible explicación podría ser el amplio uso de antiagregantes en dicha población. En un estudio prospectivo de caso-control, Neu et al. demostraron que las alteraciones en la hemostasia primaria que se observan típicamente en pacientes con ácido salicílico están asociadas con un mayor riesgo de sangrado relacionado con ADGI7. De hecho, los antiagregantes pueden incrementar el riesgo de sangrado de ADGI al inhibir las plaquetas de manera irreversible. Esto puede ocurrir en el tracto GI superior, al reducir la síntesis de la prostaglandina, lo cual puede, a su vez, exponer a la mucosa gástrica a un nivel más elevado de acidez. Por otro lado, en un estudio retrospectivo de cohorte realizado por Cochrane et al., cuyo objetivo principal fue comparar la tasa de sangrado de ADGI en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (DAVI) con otras causas de sangrado, encontraron que los pacientes con tratamiento con bomba inhibidora de protones tenían una probabilidad 14 veces mayor de tener sangrado GI, independientemente de la causa de sangrado subyacente12. Estos hallazgos contradicen la teoría de los antiagregantes y acidez. Sin embargo, los pacientes con DAVI forman un grupo muy específico, en el cual los mecanismos isquémicos están más amplificados y es probable que den cuenta de la ocurrencia de hemorragia de ADGI. Por lo tanto, consideramos que se requiere de mayor evaluación del papel de los antiagregantes en una población más grande y menos específica.

En el presente estudio identificamos como factores predictores independientes para el sangrado de ADGI la edad avanzada, un mayor número de lesiones, además de las comorbilidades de ERC, diabetes mellitus y enfermedad de las arterias coronarias. Con base en estos resultados y en nuestra revisión de la literatura actual, creemos firmemente que los pacientes con lesiones de ADGI incidentales y con factores de riesgo de sangrado de ADGI múltiples deben ser tratados y se beneficiarán de un tamizaje más, completo para más lesiones, en la totalidad del tracto GI. Sin embargo, se requiere de más estudios que analicen los diferentes perfiles de riesgo y la eficacia de los diferentes tratamientos.

No se recibió financiación alguna con relación al presente artículo.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Dr. Nasr y Dr. Khsiba: concepto y diseño.

Dr. Mahmoudi y Dr. Hamzaoui: análisis e interpretación de datos.

Dr. Ben Mohamed y Dr. Yaakoubi: borrador del artículo.

Dr. Medhioub: revisión crítica del artículo por contenido intelectual importante.

Dr. Azouz: aprobación final del artículo.