Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
ARTÍCULO ORIGINAL
Supervivencia de cáncer colorrectal en un centro oncológico de Colombia. Estudio de cohorte histórica
Colorectal cancer survival at an oncologic center in Colombia. A historic cohort study
S.M. Campo-Sáncheza, J. Camargo-Trillosa, J.A. Calle-Ramíreza, L.R. Gómez-Wolffa,b, L.A. Sánchez-Patiñoc, H.I. García-Garcíaa,c,,
a Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
b Oncología, Instituto de Cancerología (IDC) Las Américas, Medellín, Colombia
c Unidad de Investigación, Instituto de Cancerología (IDC) Las Américas, Medellín, Colombia
Recibido 09 enero 2018, Aceptado 19 abril 2018
Resumen
Introducción y objetivos

El cáncer de colon en Colombia es el tercero más frecuente en incidencia y mortalidad. La supervivencia a 5 años depende del estadio en el momento del diagnóstico, aunque esta no se conoce en el país. El presente estudio busca caracterizar la supervivencia global y libre de enfermedad en población adulta con cáncer colorrectal atendida en un centro oncológico de Medellín (Colombia).

Materiales y métodos

Estudio de cohorte retrospectivo. Se revisaron historias clínicas de pacientes atendidos entre 2011 y 2015 con diagnóstico histológico de cáncer colorrectal. Se calcularon las curvas de supervivencia global y libre de enfermedad por el método de Kaplan-Meier.

Resultados

Se atendieron 824 (54.9%) pacientes con cáncer de colon y 676 (45.1%) de recto. La edad media fue 63.3 años, con predominio del sexo femenino (56.3%), y un 98.1% fueron adenocarcinomas. La mayoría eran estadio iii (31.9% en colon y 35.5% en recto) en el momento del diagnóstico; la cirugía fue el tratamiento más frecuente en colon (85.2%) y la radioterapia en recto (75.4%). La supervivencia global a la mediana de seguimiento (27.3 meses) para cáncer de colon fue de un 66.7% y para cáncer de recto, de un 63.9%. La supervivencia libre de enfermedad a la mediana de seguimiento (18.6 meses en colon y 14.9 en recto) fue de 72.5 y 68.9%, respectivamente.

Conclusiones

Las características clínicas y el tratamiento de los pacientes fueron similares a los encontrados en otros estudios. La supervivencia a 2 años fue mayor que en otros reportes colombianos y a 5 años fue menor que la observada en países desarrollados.

Abstract
Introduction and aims

In Colombia, cancer of the colon is the third most frequent cancer in relation to incidence and mortality. Five-year survival depends on stage at diagnosis, albeit that rate is not known for the country. The aim of the present study was to characterize the overall survival and disease-free survival rates in an adult population with colorectal cancer treated at an oncology center in Medellín, Colombia.

Materials and methods

A retrospective cohort study was conducted. The case records of patients with a histologic diagnosis of colorectal cancer, seen within the time frame of 2011 and 2015, were reviewed. The overall survival and disease-free survival curves were calculated using the Kaplan-Meier method.

Results

A total of 824 (54.9%) patients with cancer of the colon and 676 (45.1%) with cancer of the rectum were treated. Mean patient age was 63.3 years, female sex predominated (56.3%), and 98.1% of the tumors were adenocarcinomas. The majority of the lesions were stage iii (31.9% in the colon and 35.5% in the rectum) at the time of diagnosis. Surgery was the most frequent treatment in the colon (85.2%) and radiotherapy was the most frequent in the rectum (75.4%). Overall survival at the median follow-up (27.3 months) was 66.7% for cancer of the colon and 63.9% for cancer of the rectum. Disease-free survival at the median follow-up (18.6 months in colon and 14.9 in rectum) was 72.5 and 68.9%, respectively.

Conclusions

The clinical characteristics and treatment of patients were similar to those found in other studies. Two-year survival was higher than in other Colombian reports and 5-year survival was lower than that observed in developed countries.

Palabras clave
Cáncer colorrectal, Características clínicas, Supervivencia
Keywords
Colorectal cancer, Clinical characteristics, Survival
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Introducción y objetivos

En el mundo, el cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en incidencia y prevalencia, 9.7 y 10.9%, respectivamente, después del cáncer de mama y de pulmón1,2. La prevalencia anual para el cáncer de colon en Colombia lo ubica también como el tercer cáncer más frecuente, después del cáncer de próstata y de mama, dando cuenta de un 8.3% del total de neoplasias malignas y con una tasa de mortalidad que lo ubica en el cuarto lugar2.

La mortalidad del cáncer colorrectal ha disminuido a lo largo del tiempo, probablemente por el cambio en factores de riesgo como la dieta, la introducción de programas de tamización y la disponibilidad de mejores tratamientos en países desarrollados3. Se conoce que el pronóstico del cáncer colorrectal depende en esencia del estadio patológico en el momento de la presentación, con una supervivencia a 5 años que va desde un 74% para el estadio i hasta un 5.7% en el estadio iv, de acuerdo con grandes cohortes como la del registro SEER (Estados Unidos)4.

En Colombia, Montenegro et al. reportaron que en pacientes menores de 40 años de Medellín y Neiva5 con cáncer colorrectal la mayor frecuencia estuvo entre los 28 y los 30 años, con lesiones principalmente en el recto, y con dolor abdominal, sangrado rectal y pérdida de peso como síntomas más frecuentes. Luego, en 2008, Barrero et al. encontraron que en Ibagué el tipo más frecuente fue el cáncer rectal6. En 2012 se publicó un estudio realizado en Bucaramanga7 que encontró una mayor frecuencia en mujeres (61%), en el que el dolor abdominal (86%) y el estreñimiento (50%) fueron los síntomas más prevalentes, e identificaron como antecedentes importantes el consumo de carnes rojas (61%), la baja ingesta de verduras (36%) y la presencia de familiares con cáncer colorrectal (22%). Por su parte, en Cali8 reportaron una mayor afectación de mujeres (58%), de individuos con índice de masa corporal menor de 25% (61%), principal localización del cáncer en el colon derecho (34%) y, como síntomas principales, dolor abdominal (24%) y sangrado intestinal (13.4%). Por último, en el estudio con mayor número de pacientes con cáncer colorrectal publicado sobre Colombia9, se encontró un mayor número de mujeres afectadas (53%), con una edad promedio de 57.4 años, siendo la obesidad (33%), el consumo alcohol (50%) y el tabaquismo (48%) los factores de riesgo más frecuentes, estando la mayoría de los casos localizados en el recto (42%) y en estadios avanzados (40%).

Además de los estudios mencionados sobre características clínico-patológicas de los pacientes con cáncer colorrectal, en Colombia no se conoce el comportamiento de la supervivencia ni de los factores asociados a ella, por lo que esta investigación tuvo como objetivo describir, además de las características demográficas, clínicas y los factores de riesgo, la supervivencia global (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) de los pacientes atendidos en el Instituto de Cancerología (IDC) Las Américas, de Medellín, entre 2011 y 2015.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte histórica, cuya población fueron los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico histológico de cáncer colorrectal atendidos en el IDC en el periodo 2011-2015. Los investigadores tomaron los datos de las historias clínicas de los pacientes y del Registro Institucional de pacientes con Cáncer de Colon y Recto.

Se recopilaron variables sociodemográficas, como edad al diagnóstico, sexo, seguridad social, lugar de residencia y estrato socioeconómico; condiciones clínicas, como antecedentes personales y familiares de cáncer (primer grado: padres, hermanos e hijos; otros grados: abuelos, nietos, tíos y sobrinos), enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, tabaquismo, abuso de alcohol, radiación abdominal previa, privación androgénica, acromegalia, colecistectomía, historia familiar de síndromes asociados a cáncer colorrectal, síntomas en el momento de la presentación (sangrado rectal, anemia, astenia, cambios en el hábito intestinal, dolor abdominal, pérdida de peso, tenesmo rectal y otros) y estadio en el momento de la atención inicial en el IDC. Además, se consignaron los resultados de las pruebas diagnósticas, tales como colonoscopia, biopsia y antígeno carcinoembrionario, y del tratamiento recibido (cirugía con intención curativa, quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante, radioterapia adyuvante, cuidados paliativos). Para el estado nutricional según el índice de masa corporal se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

Las quimioterapias recibidas dependieron del tipo y el estadio del cáncer. Para colon se usaron esquemas adyuvantes en los estadios iib y iii -esquema Mayo y FOLFOX-4, sin radioterapia- y en el estadio iv los esquemas se usaron según el criterio de oncología clínica, siguiendo las guías de la National Comprehensive Cancer Network. Estos variaron de acuerdo con el ECOG, si había recibido o no tratamiento adyuvante y el estado K-RAS/N-RAS: FOLFOX-6, FOLFIRI, se adicionaba bevacizumab en primera y segunda línea de tratamiento para enfermedad metastásica, se adicionaba cetuximab en pacientes sin mutaciones en KRAS/NRAS, y en ocasiones se cambiaba el 5-FU por capecitabina por no disponibilidad en el mercado.

Por otro lado, los esquemas de quimioterapia para cáncer de recto no metastásico dependían de la realización de la cirugía en el IDC o no. Si la cirugía se realizó en el mismo, se ordenaba resonancia magnética pélvica preoperatoria, y si había compromiso ganglionar regional o del mesorrecto, se usaba esquema radioterapia/quimioterapia primario (radioterapia 5 semanas, con 5-FU y leucovorina en bolo la primera y la quinta semana); si la cirugía se hizo fuera del IDC, se daba el mismo esquema que para los pacientes con estadios iib y iii de cáncer de colon.

La estadificación clínica se realizó con colonoscopia y tomografías contrastadas de tórax y abdomen total, y la patológica, con el reporte posquirúrgico. Se incluyeron tanto historias de pacientes que iniciaron su tratamiento en el IDC como fuera de este, por lo que no se contó con la información de estadio clínico y patológico en todos los casos. Se usó el estadio patológico cuando estaba disponible en la historia; en caso contrario, se usó el estadio clínico. Se empleó el sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer.

La SG se tomó como el tiempo trascurrido desde el diagnóstico hasta la muerte por cualquier causa y la SLE se definió como el tiempo desde el final del tratamiento hasta la aparición de signos y/o síntomas de la enfermedad. La fecha de fallecimiento se obtuvo de la historia clínica institucional, de la base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil o del FOSYGA. Se definió el 30 de noviembre de 2016 como la fecha de cierre de obtención de la información para la SG y la SLE. Los pacientes en los que no se pudo conocer su estado vital en las fuentes mencionadas se censuraron con la fecha del último contacto en el IDC.

Los resultados se analizaron utilizando el programa estadístico STATA 12. Los datos obtenidos de variables cualitativas nominales se resumieron con frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas, con estadísticas descriptivas de tendencia central y dispersión (promedio y desviación estándar [DE]) o de posición (mediana y rango intercuartílico [RIQ]), según fuera la simetría de la variable. La supervivencia se estimó con el método de Kaplan-Meier.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Independiente del IDC Las Américas, que cumple con las Normas de Buenas Prácticas Clínicas en todas sus actividades.

Resultados

Para el periodo de tiempo del estudio se encontraron 1,549 historias clínicas de pacientes con cáncer colorrectal, de las cuales no se incluyeron 49 porque no había suficiente información (33), no se encontró el informe de patología (8), eran menores de 18 años (4) y el cáncer era un primario desconocido (4). De los 1,500 pacientes incluidos, 824 (54.9%) tenían cáncer de colon y 676 (45.1%) cáncer de recto.

La edad media en el cáncer de colon fue de 63.4 años (DE 13.8), con predominio del sexo femenino (56.3%), mientras que en el cáncer de recto fue de 62.6 años (DE 14.1) y 47.5%, respectivamente. Los antecedentes personales más frecuentes fueron tabaquismo y diabetes mellitus (27.8 y 15.6%, respectivamente). En el momento del diagnóstico la mayor parte de los pacientes, 642 (42.8%), tenía un estado nutricional normal (tabla 1).

Tabla 1.

Características sociodemográficas y antecedentes de los pacientes

Características  Colon  Recto  Total 
  824 (54.9)  676 (45.1)  1,500 
  n (%)  n (%)  n (%) 
Edad promedio en años (DE)  63.4 (13.8)  62.6 (14.1)  63.3 (13.9) 
Sexo
Femenino  464 (56.3)  321 (47.5)  785 (52.3) 
Masculino  360 (43.7)  355 (52.5)  715 (47.7) 
Régimen de Seguridad Social
Contributivo  709 (86)  554 (82)  1,263 (84.2) 
Subsidiado  115 (14)  122 (18.1)  237 (16) 
Ciudad de residencia
Medellín  454 (55.1)  321 (47.5)  775 (51.7) 
Área metropolitana de Medellín  216 (26.2)  174 (25.7)  390 (26) 
Resto de Antioquia  134 (16.3)  165 (24.4)  299 (10) 
Resto del país  20 (2.4)  16 (2.4)  36 (2.4) 
Consumo de tabaco  243 (29.5)  174 (25.7)  417 (27.8) 
Diabetes mellitus  142 (17.2)  92 (13.6)  234 (15.6) 
Consumo de alcohol  68 (8.3)  61 (9)  129 (8.6) 
Colecistectomía  64 (7.8)  43 (6.4)  107 (7.1) 
Radiación abdominal por otras neoplasias  5 (0.6)  6 (0.9)  11 (0.7) 
Antecedente de pólipo adenomatoso  8 (1)  5 (0.7)  13 (0.9) 
Antecedente personal de cáncer  41 (5)  39 (5.8)  80 (5.3) 
Tracto genital  17 (41.6)  14 (35.9)  31 (38.8) 
Piel  10 (24.4)  7 (17.9)  17 (21.2) 
Tracto gastrointestinal  3 (7.3)  5 (12.8)  8 (10) 
Mama  3 (7.3)  5 (12.8)  8 (10) 
Tiroides  3 (7.3)  3 (7.7)  6 (7.5) 
Tracto urinario  3 (7.3)  2 (5.1)  5 (6.2) 
Otros (cerebro, hematológicos, pulmón)  2 (4.8)  3 (7.8)  5 (6.2) 
Antecedente familiar de cáncer colorrectal  78 (9.4)  63 (9.3)  141 (9.4) 
Primer grado  59 (75.6)  43 (68.3)  102 (72.3) 
Otros grados  19 (24.4)  20 (31.7)  39 (27.7) 
Estado nutricional (IMC)
Desnutrición  58 (7)  46 (6.8)  104 (6.9) 
Normal  366 (44.4)  276 (40.8)  642 (42.8) 
Sobrepeso  237 (28.8)  150 (22.2)  387 (25.8) 
Obesidad  71 (8.6)  59 (8.7)  130 (8.7) 
Sin información  92 (11.2)  145 (21.5)  237 (15.8) 

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.

Los síntomas más frecuentes en el cáncer de colon fueron hemorragia del tracto digestivo bajo (212; 25.7%), dolor abdominal (382; 46.4%) y cambios en el hábito intestinal (121; 14.7%), y en el cáncer de recto, hemorragia del tracto digestivo bajo (475; 70.3%), dolor abdominal (146; 21.6%) y cambios en el hábito intestinal (156; 23.1%). Se identificaron síntomas adicionales, como pérdida de peso, astenia, tenesmo rectal y anorexia, entre otros (fig. 1). Solo 12 (0.8%) pacientes no tenían síntomas en el momento del diagnóstico, 7 (0.8%) en cáncer de colon y 5 (0.7%) en cáncer de recto.

Figura 1.
(0.14MB).

Síntomas por tipo de cáncer. Una persona puede haber presentado más de un síntoma. Otros síntomas: dolor lumbar, flatos, intolerancia alimentaria, paro de fecales, sensación de masa anal, sensación de masa abdominal, síncope, emesis, anorexia.

El resultado del antígeno carcinoembrionario consignado en la historia clínica fue positivo en 139 de 275 (50.5%) pacientes con cáncer de colon y 122 de 219 (55.7%) con cáncer de recto. La mayoría de los pacientes estaban en un estadio iii en el momento del diagnóstico (33.5%), mientras que solo el 1.1% tenían tumores in situ. El 98.1% de los pacientes tenía adenocarcinomas (tabla 2), predominando la localización en el recto (676; 45.1%) seguida del colon ascendente (344; 22.9%), mientras que la frecuencia más baja se encontró en el colon descendente (372; 24.8%) y el colon transverso (64; 4.3%); no se pudo determinar la ubicación del tumor en 44 (2.9%).

Tabla 2.

Características histopatológicas, de laboratorio, clínicas y de tratamiento

Características  Colon  Recto  Total 
  824  676  1,500 
  n (%)  n (%)  n (%) 
Tipo histológico
Adenocarcinoma  805 (97.7)  666 (98.5)  1,471 (98.1) 
Otrosa  19 (2.3)  10 (1.5)  29 (1.9) 
Grado histológico
Bien diferenciado  417 (50.6)  322 (47.6)  739 (49.2) 
Moderadamente diferenciado  221 (26.8)  223 (32.9)  444 (29.6) 
Mal diferenciado  58 (7)  26 (3.8)  84 (5.6) 
Indiferenciado  6 (0.7)  5 (0.7)  11 (0.7) 
Sin información  122 (14.8)  100 (14.8)  222 (14.8) 
Estadio
In situ  6 (0.7)  10 (1.5)  16 (1.1) 
90 (10.9)  73 (10.8)  163 (10.9) 
II  226 (27.4)  130 (19.2)  356 (23.7) 
III  263 (31.9)  240 (35.5)  503 (33.5) 
IV  198 (24)  134 (19.8)  332 (22.1) 
Sin información  41 (4.9)  89 (13.2)  130 (8.7) 
Tratamiento
Cirugía  702 (85.2)  355 (52.5)  1,057 (70.5) 
Radioterapia  55 (6.7)  510 (75.4)  565 (37.7) 
Quimioterapia neoadyuvante  N/A  370 (54.7)  370 (24.7) 
Quimioterapia adyuvante  315 (38.2)  122 (18.1)  437 (29.1) 
Dolor y cuidado paliativo  263 (31.9)  231 (34.2)  494 (32.9) 
Quimioterapia paliativa  167 (20.3)  120 (17.8)  287 (19.1) 
Ningún tratamiento  46 (5.6)  47 (6.9)  93 (6.2) 
Metástasis por estadio  117 (14.2)  112 (16.6)  229 (15.3) 
In situ  1 (0.9)  1 (0.9)  2 (0.9) 
7 (5.9)  13 (11.6)  20 (8.7) 
II  29 (24.8)  24 (21.4)  53 (23.1) 
III  77 (65.8)  56 (50)  133 (58.1) 
Sin información  3 (2.6)  18 (16.1)  21 (9.2) 
Ubicación metástasis
Local  4 (3.4)  4 (3.6)  8 (3.5) 
Regional  9 (7.7)  18 (16.1)  27 (11.8) 
A distancia  104 (88.9)  90 (80.3)  194 (84.7) 
Sitio de la metástasisb
Hígado  62 (52.9)  47 (41.9)  109 (47.6) 
Pulmón  42 (35.9)  35 (31.2)  77 (33.6) 
Peritoneo  30 (25.6)  12 (10.7)  42 (18.3) 
Hueso  15 (12.8)  20 (17.8)  35 (15.3) 
Ganglionar  22 (18.8)  11 (9.8)  33 (14.4) 
Otrosc  32 (27.3)  53 (47.3)  85 (37.1) 
Segundo primariob  40 (4.9)  33 (4.9)  73 (4.9) 
Tracto gastrointestinal  16 (40)  12 (36.4)  28 (38.4) 
Tracto genital  7 (17.5)  8 (24.2)  15 (20.5) 
Tracto urinario  7 (17.5)  5 (15.2)  12 (16.4) 
Otrosc  12 (30)  9 (27.3)  21 (28.8) 
a

Carcinoma escamocelular, melanoma, sarcoma, carcinoma neuroendocrino, PEComa.

b

Una persona pudo haber tenido más de un sitio de metástasis y más de un segundo primario.

c

Sistema reproductor, sistema nervioso central, tejidos blandos, pleura, vejiga, riñón, páncreas, pared abdominal, mediastino, piel, amígdala, intestino delgado.

De los pacientes con cáncer de colon, 702 (85.2%) se intervinieron quirúrgicamente, y de aquellos con cáncer de recto, 355 (52.5%), en tanto que no recibieron tratamiento 46 (5.6%) y 47 (6.9%) pacientes, respectivamente, porque fallecieron antes del manejo, no aceptaron el mismo o se perdieron del control. De los pacientes que al diagnóstico no tenían metástasis, 117 (14.2%) de colon y 112 (16.6%) de recto la presentaron en el periodo del estudio (tabla 2).

A noviembre de 2016, de los 1,500 pacientes, 679 (45.3%) habían fallecido, por el cáncer de colon 339 (41.1%) y por el de recto 340 (50.3%). No se pudo establecer el estado vital de 12 (0.8%) pacientes. La mediana de seguimiento de todos los pacientes fue de 27.3 meses (RIQ 14.7-46.6), 29.1 meses (RIQ 15.1-50.6) en colon y 25.4 meses (RIQ 13.9-43.6) en recto. La SG a la mediana de seguimiento para cáncer de colon fue del 66.7% (IC 95% 63.2-69.9) y para cáncer de recto, del 63.9% (IC 95% 59.9-67.5).

La SG a 2 años del diagnóstico para ambos tipos de cáncer fue del 68.4% (IC 95% 65.9-70.7) y a 5 años fue del 45.5% (IC 95% 42.3-48.6). Para el cáncer de colon a los 2 años la SG fue del 70.5% (IC 95% 66.6-73) y a los 5 años fue del 51.7% (IC 95% 47.4-55.7); mientras que para el cáncer de recto fue del 65.7% (IC 95% 61.9-69.3) a 2 años y del 37.5% (IC 95% 32.7-42.3) a 5 años. Las curvas de Kaplan-Meier muestran una mejor SG para el cáncer de colon (p<0.05) (fig. 2). La SG por los estadios en cáncer de colon y de recto se muestra en la figura 3.

Figura 2.
(0.12MB).

Supervivencia global por tipo de cáncer.

Figura 3.
(0.28MB).

Supervivencia global por estadio en cáncer de colon (a) y recto (b).

La mediana de seguimiento de la SLE fue de 18.6 meses (RIQ 9.5-35.9) en colon y 14.9 meses (RIQ 7.8-28.6) en recto. La SLE para cáncer de colon fue del 72.5% (IC 95% 68.5-76.1), mientras que para el de recto fue del 68.9% (IC 95% 64.5-73) (fig. 4).

Figura 4.
(0.12MB).

Supervivencia libre de enfermedad por tipo de cáncer.

Al diferenciar por estadio y tipo de cáncer se encontró que los pacientes con cáncer de colon tuvieron una SLE de 87.4% (IC 95% 77-93.3), 77.4% (IC 95% 70.7-82.7) y 68% (IC 95% 61.6-73.7) para los estadios i, ii y iii, respectivamente, mientras que para recto fue de 75.3% (IC 95% 62.2-84.3), 69.2% (IC 95% 59.7-76.9) y 70.3% (IC 95% 63.4-76.1) (fig. 5).

Figura 5.
(0.24MB).

Supervivencia libre de enfermedad por estadio en cáncer de colon (a) y recto (b).

Al clasificar los 1,500 pacientes con cáncer colorrectal según la localización en colon derecho (desde colon ascendente hasta el ángulo esplénico) e izquierdo (desde el ángulo esplénico hasta el recto), la SG a 2 años fue mejor en el derecho (72.3%; IC 95% 67.9-76.8) que en el izquierdo (67.5%; IC 95% 64.5-70.3). Similar comportamiento se presentó con la SG a 5 años, siendo del 54.3% (IC 95% 48.9-60.4) para el derecho y del 42.5% (IC 95% 38.7-46.4) para el izquierdo. También la SLE se comportó de modo similar: para el derecho fue del 61.3% (IC 95% 55.6-66.5) a 2 años y del 41.9% (IC 95% 34.6-49.2) a 5 años, mientras que para el izquierdo fue del 50.1% (IC 95% 46.5-53.6) a 2 años y del 26.9% (IC 95% 22.4-31.7) a 5 años. La SG y la SLE por estadios de esta clasificación se muestra en las figuras 6 y 7.

Figura 6.
(0.29MB).

Supervivencia global por estadio en colon derecho (a) e izquierdo (b).

Figura 7.
(0.22MB).

Supervivencia libre de enfermedad por estadio en colon derecho (a) e izquierdo (b).

Discusión y conclusiones

La incidencia del cáncer colorrectal está en aumento en Colombia desde hace varios años10–12 y se proyecta que para el año 2045 sea igual a la del cáncer gástrico13. Así mismo, aunque la mortalidad por cáncer colorrectal ha disminuido en países desarrollados, ha aumentado en países de escasos recursos como el nuestro14–17, probablemente por una mayor exposición a factores de riesgo atribuible al aumento de la urbanización en muchos de ellos, una detección más tardía por la poca disponibilidad de programas de tamización y prevención y un menor acceso a un tratamiento adecuado. Por lo anterior, es importante conocer las características clínicas, el diagnóstico y el manejo de los pacientes en nuestro medio, así como sus desenlaces en términos de supervivencia.

En los pacientes del estudio se encontró que la edad promedio en el momento del diagnóstico (63.3 años) corresponde a la de la mayoría de los pacientes de otros lugares del mundo y de nuestro país3,6–9,18,19. Contrariamente a lo observado en la mayoría de los reportes en países desarrollados, donde la incidencia es mayor en hombres3,20,21, se observó un predominio en el sexo femenino, que se ha evidenciado en otros estudios nacionales7–9; las hipótesis para el predominio en hombres ha sido su mayor exposición a factores de riesgo y las hormonas femeninas como factores protectores en las mujeres.

Los factores de riesgo más importantes fueron el tabaquismo y el consumo de alcohol, que se han asociado de manera consistente como carcinogénicos en múltiples neoplasias22, incluyendo la colorrectal, y con frecuencias variables en los diferentes estudios, pero más consistentes para tabaquismo, que alcanza hasta el 52% en algunos reportes6,7,9,23. Otro factor de riesgo relevante fue la diabetes mellitus, lo cual concuerda con lo encontrado en los diferentes reportes del mundo, en los que se ha evidenciado además que estos pacientes presentan una mayor mortalidad6,24–26. El antecedente familiar de neoplasia colónica, a pesar de mostrar una asociación clara con la incidencia de cáncer colorrectal, con un aumento de 2 o más veces del riesgo de padecerlo en el caso de tener al menos un familiar de primer grado afectado, fue infrecuente en nuestro estudio y en otros6,7,20,23,27. La mayoría de los pacientes tenía un peso normal, seguido de sobrepeso, y un porcentaje menor tenía obesidad, lo cual es congruente con los hallazgos de otros estudios colombianos8,9,23; la obesidad se ha identificado como factor de riesgo28–30 y debería tenerse en cuenta en Colombia, ya que su prevalencia es cada vez mayor.

Los principales síntomas fueron la rectorragia y el dolor abdominal, de manera similar a lo que se reporta en la literatura local y mundial, con valores predictivos positivos que alcanzan hasta 12.9 y 13.5, respectivamente, en algunos metaanálisis31,32. Los anteriores síntomas van seguidos por cambios en el hábito intestinal, diarrea, estreñimiento, pérdida de peso y anemia, hallazgos que van en concordancia con los de otras series6–8,23. Se mantienen asintomáticos tan solo el 0.8% en el momento del diagnóstico, por lo que la educación de los pacientes para reconocer los síntomas podría impactar sus desenlaces. La presentación inicial como obstrucción o perforación, que está reportada en la literatura con frecuencias de entre el 3 y el 40%, más común en colon que en recto (21.7 y 5.9%, respectivamente) y con mayor mortalidad, no se encontró en este estudio33,34.

El estadio más frecuente en el momento del diagnóstico fue el iii, seguido del ii y el iv, con porcentajes cercanos estos 2 últimos y muy pocos pacientes con tumores in situ. La casi totalidad (98.1%) fueron adenocarcinomas, casi la mitad bien diferenciados. Un porcentaje cercano a la mitad se ubicaban en el recto, casi un cuarto en el colon descendente y otro cuarto en el colon ascendente. Dichos hallazgos son los mismos que se han encontrado en estudios de nuestro país6,9,23,35 y de otras localidades18,36, con algunas excepciones, como la cohorte de Dinamarca19 y una de las series de Cali8. El antígeno carcinoembrionario fue positivo en la mitad de los pacientes (se pudo obtener el dato en el 32.9%, debido a que no todos los pacientes fueron inicialmente evaluados en el IDC) en el momento del diagnóstico, lo cual demuestra su baja sensibilidad para el diagnóstico, especialmente en estadios tempranos, ya que en enfermedad avanzada está positivo en un porcentaje mayor de pacientes, razón por la que se han tratado de identificar otros marcadores, sin mucho éxito7,37–39.

Menos del 10% de los pacientes tenían metástasis en el momento del diagnóstico y un 7.3% las presentó durante el seguimiento para un total de 15.5%, siendo casi todas a distancia y la mayoría metacrónicas, afectando más hígado, pulmón y peritoneo, porcentajes que son menores a los reportados en otras partes del mundo, siendo los sitios de metástasis y la sincronía muy similares33,40–43.

La mayoría de los pacientes se trató con intervención quirúrgica y, dependiendo de la localización, recibieron terapia neoadyuvante y adyuvante con quimioterapia y radioterapia, así como tratamiento paliativo en algunos casos; un porcentaje de pacientes no recibió ningún tratamiento debido a que fallecieron antes del mismo, no lo aceptaron o no continuaron en controles médicos. Todo lo anterior está en concordancia con la literatura mundial, la cual refleja que la piedra angular del manejo curativo del cáncer colorrectal que al diagnóstico no es metastásico es la cirugía, pero tanto la quimioterapia como la radioterapia juegan un papel importante en el tratamiento para ayudar a mejorar la supervivencia de los pacientes44–47.

La SG a 5 años fue del 45.5%, menor a la de otros países3,4, y a 2 años fue del 68.4%, superior a la reportada por Pardo y de Vries en un estudio colombiano47; se encontró, además, una menor supervivencia para el cáncer de recto comparado con el de colon, cuya diferenciación se empieza a establecer a los 11 meses del diagnóstico aproximadamente. Además, es menor la supervivencia en los estadios más avanzados tanto en colon como en recto, pero manteniéndose la diferencia entre ambas neoplasias con peores desenlaces para el recto. Se evidenció que la mortalidad por cáncer de recto fue ligeramente mayor que la de colon, al contrario de lo observado en Estados Unidos, donde se diagnostica el cáncer de recto en estadios más localizados (43 vs. 38%), probablemente porque los pacientes presentan más síntomas3.

En nuestra serie, los pacientes con cáncer de colon derecho tuvieron mayor SG y SLE que aquellos con cáncer de colon izquierdo, al contrario de lo reportado en estudios en los que el cáncer de colon derecho tiene peor pronóstico que el izquierdo, lo que, se especula, se debe a que los pacientes con neoplasias en esta localización son más ancianos, se diagnostican en estadios más avanzados, tienen patrones histológicos posiblemente de peor pronóstico, como el tipo mucinoso y adenocarcinomas pobremente o mal diferenciados, y un posible mayor número de mutaciones en KRAS y BRAF e inestabilidad microsatelital. Esta diferencia en el comportamiento de la localización del cáncer se ha relacionado con algunas características biológicas particulares de cada lateralidad, tales como diferentes orígenes embriológicos que impactan la migración y diferenciación celular, así como la expresión génica, o una microbiota con formación de biopelículas en el colon derecho con respuestas procarcinogénicas de las células epiteliales y mayores niveles de ácidos biliares en el colon derecho con potencial para producir daño en el ADN21,29,34,48–53. Con todo, estas aseveraciones, que intentan explicar la menor sobrevida del cáncer del colon derecho, en las otras series permanecen en el campo especulativo, y en vista de que la mayoría de ellas no fueron evaluadas en el estudio, no se puede explicar la diferencia de nuestra serie con respecto a algunas de las previamente publicadas.

Debido a las diferencias mencionadas en el pronóstico de los pacientes de acuerdo con la localización del tumor, algunos autores han planteado que el cáncer colorrectal debería dividirse en cáncer derecho (desde el colon ascendente hasta el ángulo esplénico) e izquierdo (desde el ángulo esplénico hasta el recto). La SG de los pacientes a los 2 años con base en esta clasificación fue mayor a la encontrada para el cáncer de colon y recto, aunque similar a los 5 años. Nuestros hallazgos son diferentes a los reportados en algunos estudios de otras partes del mundo, en los que la SG de los pacientes con neoplasias de colon derecho es menor50,53–56, lo cual también ha sido debatido a la luz de lo encontrado en otras cohortes57–60 que, como la nuestra, reportan una SG igual para ambas localizaciones, e incluso superior para los izquierdos.

Este estudio tiene como fortaleza principal el número de pacientes, siendo la segunda serie más grande de Colombia después de la de Bohórquez et al.9, y la debilidad es la misma de los estudios descriptivos, es decir, la falta de reporte de algunos datos en las historias clínicas. Se pudo evidenciar que los pacientes son similares a los de otros estudios tanto locales como de otras partes del mundo, que el manejo de los mismos sigue los lineamientos establecidos por diferentes sociedades y que probablemente por ser un país de escasos recursos, con difícil acceso a servicios de salud en algunos casos, la sobrevida de los pacientes es menor que la observada en países desarrollados. Se concluye, además, que se deben fortalecer las estrategias de tamización como están estipuladas en las diferentes guías, incluyendo la colombiana61, dado su impacto benéfico sobre mortalidad en cáncer colorrectal, con detección en estadios más tempranos que llevan a una menor recurrencia y mortalidad62.

Financiación

La presente investigación no recibió becas específicas provenientes de agencias del sector público, del sector comercial o sin ánimo de lucro.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. Diagonal 75B No. 2A-80/140 Torre 5. Código postal 050025. Medellín, Colombia. Teléfono: +574 3409393; fax: +574 3423307. (H.I. García-García hgarcia@une.net.co)
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