Un 15-20% de las coledocolitiasis pueden resultar complejas en su extracción debido al tamaño (>15mm), el número (mayor o igual a 3) o las disociaciones continente-contenido que determinan las impactaciones1,2. En estas circunstancias adversas, otras técnicas endoscópicas deben ser aplicadas: dilatación con balón de grandes volúmenes, litotripcia mecánica, con láser o electrohidráulica3–5. En caso de no lograrse el éxito terapéutico, la colocación de stents biliares plásticos es utilizada como puente hasta la intervención definitiva. En la última década se ha incrementado la utilización de stents metálicos autoexpandibles en el contexto de enfermedades biliares benignas, sin embargo, su rol en las litiasis biliares no se ha difundido6–8. Reportamos un caso de litiasis biliar compleja resuelto mediante la colocación de un stent biliar metálico removible.

Mujer de 59 años, colecistectomizada, con estenosis aórtica severa. Consultó por epigastralgia intensa con irradiación a hipocondrio derecho y dorso acompañado de ictericia y coluria de 15 días de evolución. El hepatograma evidenciaba parámetros de colestasis, y la ecografía abdominal informaba vía biliar intrahepática y extrahepática dilatadas con un lito de 20mm en el colédoco retropancreático.

Se le realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica que mostró vía biliar dilatada con litos múltiples y gigantes, uno de ellos de conformación cuadrada (>20mm) impactado en colédoco medio (fig. 1).

Figura 1.

A) Colangiograma inicial: lito cuadrado de 20mm impactado en colédoco medio, y múltiples litos por encima del mismo. B) Colocación de stent biliar metálico autoexpandible totalmente cubierto.

(0,18MB).

Se realizó esfinteropapilotomía amplia y se dilató en forma secuencial con un balón de grandes volúmenes hasta alcanzar los 15mm de diámetro.

Se introdujo una canasta de litotripcia mecánica que no logró desplegarse completamente y no permitió encestar la litiasis.

Se decidió la colocación de un stent metálico totalmente cubierto de 10mm × 80mm (WallFlex® Biliary, Boston Scientific, MA, EE. UU.) (fig. 1).

Luego de 6 semanas se realizó una nueva colangiografía endoscópica donde se observó hiperplasia del tejido papilar sobre el extremo distal del stent (fig. 2). Insuflando un balón dilatador de 12mm en el interior del stent se logró desimpactar el tejido hiperplásico y se pudo retirar el mismo con un asa de polipectomía.

Figura 2.

A) Hiperplasia en el extremo distal del stent. B) Colangiograma: coledocolitiasis múltiples menores a 10mm. C) Colangiograma final: vía biliar deshabitada.

(0,17MB).

El colangiograma evidenció múltiples fragmentos de litos menores a 10mm. Los mismos se extrajeron completamente con balón extractor y castilla de Dormia (fig. 2).

La paciente continúa en seguimiento sin intercurrencias biliares.

Muchos autores han destacado la importancia de los stents biliares plásticos en el manejo de los litos complejos, debido a que aseguran permeabilidad biliar y ejercen fricción sobre los mismos, determinando su fraccionamiento. Sin embargo, las tasas de aclaramiento biliar reportadas después de retirar los stents plásticos, rondan entre el 40 y el 70%6–9.

Los stents metálicos cubiertos suman particularidades que aumentan las tasas de resolución hasta un 91%9. Su fuerza de expansión radial comprime y fricciona los litos generando fraccionamientos, ablandamientos y reducciones de tamaño. Por otro lado, ejercen una dilatación sostenida, tanto de la papila como del colédoco distal, mejorando la relación continente-contenido. Los trabajos publicados evidenciaron mayores tasas de aclaramiento biliar con menor número de procedimientos lo que determina que esta técnica sea más costo-efectiva que la colocación de stents plásticos2,7–9.

Tanto la colocación como la extracción de estas prótesis no reportaron complicaciones mayores. Se informa un bajo porcentaje de migraciones distales y de hiperplasia del tejido papilar sin repercusión clínica8,9.

Debemos destacar que los pacientes con vesícula no resultarían de riesgo para esta técnica ya que no se ha evidenciado un incremento en las tasas de colecistitis asociada a la utilización de stent metálicos cubiertos10.

En nuestro reporte, la paciente presentaba una enfermedad cardiológica que contraindicaba el manejo quirúrgico. Debíamos ser resolutivos con el menor número posible de intervenciones. Necesitábamos aplicar un método que trabajara tanto sobre el contenido (lito) como sobre el continente (colédoco distal). El stent metálico cubierto reunía las condiciones para convertirse en la opción más efectiva.

En conclusión, para pacientes en quienes la extracción inicial de los litos ha fallado, la colocación de un stent biliar autoexpandible con cobertura puede ser segura y efectiva en alcanzar un drenaje biliar transitorio. Además, a través de la generación de fuerza radial, logra fragmentación litiásica junto con dilatación papilar. La validación de esta técnica para el manejo de litiasis complejas requiere de estudios aleatorizados y controlados.