Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
Rev Gastroenterol Mex 2017;82:100-2 - Vol. 82 Núm.1 DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.01.006
Carta científica
Prótesis metálicas totalmente cubiertas para el tratamiento de las fugas después de cirugía oncológica esófago-gástrica
Fully covered metal stents for the treatment of leaks after esophagogastric oncologic surgery
J.O. Alonso-Lárraga, , J.G. de la Mora Levy, A. Hernández Guerrero, M. Rodarte-Shade, M.E. Ramírez-Solís
Servicio de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología, SSA, Ciudad de México, México

Las fugas anastomóticas están presentes en el 8.3 al 5.9% después de la esofaguectomía y la gastrectomía, respectivamente1. La fuga de saliva y jugo gástrico hacia el mediastino es responsable entre el 30-40% de las muertes postoperatorias1. Se ha reportado que el uso de prótesis metálicas autoexpandibles ayuda a la cicatrización y reduce la mortalidad2. El objetivo de este reporte es presentar nuestra experiencia en 7 casos con fuga postoperatoria después de cirugía oncológica esófago-gástrica tratada mediante prótesis metálica autoexpandible totalmente cubierta (PMAEtc).

Entre enero de 2013 y octubre de 2014 fueron tratados 7 pacientes con fuga postoperatoria (tabla 1). Fueron 4 varones y 3 mujeres, con edades comprendidas entre los 30 y 64 años. El diagnóstico etiológico fue cáncer de la unión esofagogástrica: 2, adenocarcinoma gástrico: 4 y adenocarcinoma esofágico: 1. Todos los pacientes fueron candidatos a resección quirúrgica. La reconstrucción quirúrgica fue esófago-yeyuno anastomosis en 5 y anastomosis esófago-gástrica en 2. Durante la revisión endoscópica el porcentaje aproximado del defecto a nivel de la anastomosis fue calculado de la siguiente manera: ¼ de la circunferencia=25%, ½=50% y ¾=75%. El examen endoscópico reveló defectos a nivel de la anastomosis de <25 al 70% de la circunferencia (fig. 1). El periodo transcurrido entre la cirugía y el diagnóstico de la fuga fue de 4 a 20 días y entre la cirugía y la colocación de la prótesis varió entre 5 y 40 días. Una PMAEtc (SX-ELLA Stent Esophageal HV, República Checa) con una longitud de 85mm, y un diámetro distal, medio y proximal de 25, 20 y 24mm, respectivamente, fue colocada en todos los casos bajo sedación y control fluoroscópico (fig. 1). La prótesis es de nitinol con una cubierta de silicona. En 6 de 7 pacientes, se observó la oclusión inmediata de la fuga, después de instilar medio de contraste bajo control fluoroscópico. El gasto de la fuga cesó dentro de las 24h posteriores a la colocación de la prótesis en 6 pacientes. Esto fue confirmado clínicamente y mediante un trago con bario (fig. 1). La alimentación por vía oral fue iniciada entre 1-3 días después de colocar la prótesis en 5 pacientes, uno recibió nutrición parenteral debido a un trastorno de la deglución, secundario a una hemorragia cerebral, y un paciente fue reintervenido quirúrgicamente, sin iniciar la vía oral. Las PMAEtc fueron retiradas utilizando pinzas de biopsia convencionales traccionando el asa de la prótesis. En 6 pacientes las prótesis fueron fácilmente removidas y sin complicaciones entre 27-40 días después de la colocación. La revisión endoscópica y el trago de bario no mostraron evidencia de fuga después de remover las prótesis. Hubo un caso con desplazamiento parcial de la prótesis; no obstante, la prótesis continuó cubriendo el sitio de la fuga. En el mismo paciente se encontró tejido de granulación a nivel del extremo distal de la prótesis. En 6 de 7 casos, la cubierta de la prótesis se encontró sin daño al momento de la extracción. No tuvimos complicaciones graves ni muertes relacionadas con las prótesis.

Tabla 1.

Características de los pacientes y resultados

Pacientes 
Edad  64  59  49  54  49  30  56 
Género  Varón  Varón  Mujer  Varón  Mujer  Mujer  Varón 
Tumor  UEG cáncer  ACE  ACG  UEG cáncer  ACG  ACG  ACG 
Tipo de anastomosis  EYA  EGA  EYA  EGA  EYA  EYA  EYA 
Porcentaje de dehiscencia de la anastomosis  25  50  70  <25  25  25  50 
Día del PO del diagnóstico de la fuga  16  20 
Día del PO que se colocó la prótesis  14  40  20  18  32  21 
Día de inicio de la vía oral (después de la prótesis)  —  — 
Días con la prótesis  31  30  33  40  28  27 
Tratamiento antes de la prótesis 
Antibiótico 
NE
Antibiótico 
NP
Antibiótico 
NP
Antibiótico 
NP
Antibiótico 

Antibiótico 
NP
Antibiótico 
Resultado  Curación  Curación  Curación  Curación  Curación  RQ-muerte  Curación 

ACE: adenocarcinoma esofágico; ACG: adenocarcinoma gástrico; EGA: esófago-gastro anastomosis; EYA: esófago-yeyuno anastomosis; NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; PO: postoperatorio; RQ: re-intervención quirúrgica; UEG: unión esófago-gástrica.

Figura 1.

A) Imagen endoscópica que muestra el sitio de la fuga. B) Radiografía que muestra la prótesis esofágica, sin fuga de contraste.

Consideraciones importantes en el tratamiento de las fugas incluyen la etiología, el tamaño y las condiciones clínicas de los pacientes. Diversos estudios han demostrado la factibilidad de colocar prótesis metálicas autoexpandibles en pacientes con fuga de la anastomosis, que de otra manera hubieran requerido una intervención quirúrgica2–4. En nuestros casos, el éxito clínico se alcanzó en el 85.7%. Esto concuerda con otros estudios que han reportado porcentajes de éxito entre el 48-100%, sin diferencia entre el resultado y el tipo de prótesis utilizada5–9. Estudios en animales sugieren que la colocación de prótesis durante 30 días es suficiente para la cicatrización de los tejidos10. En nuestros pacientes la duración con la prótesis fue entre 27-40 días, lo cual es similar a un estudio previo10. Con relación al momento preciso de la colocación de la prótesis, algunos autores favorecen la colocación dentro de las 24h del diagnóstico de la fuga, con el fin de limitar la contaminación de cavidad y promover la cicatrización1,10. Sin embargo, también se ha reportado que la colocación tardía puede resultar en el cierre de la fuga anastomótica1,6. En nuestra corta experiencia, las prótesis fueron liberadas entre 5-32 días después de la cirugía, y la cicatrización fue alcanzada en 6 de 7 pacientes. Un reporte sugiere que a fin de alcanzar el éxito, las fugas deben ser menores al 70% de la circunferencia de la anastomosis y no tener isquemia1. Nuestros hallazgos fueron similares, excepto en un paciente con el 25% de dehiscencia de la anastomosis. En este caso la fuga se hizo más grande después de colocar la prótesis; fue documentada por tomografía, y el paciente fue reintervenido quirúrgicamente.

La colocación de PMAEtc parece ser una opción factible y menos invasiva para pacientes con fugas postoperatorias después de cirugía oncológica esófago-gástrica. Nosotros utilizamos una prótesis con un diámetro distal mayor y con un anillo proximal diseñado para prevenir la migración. Tales características pueden ser de utilidad para pacientes con fugas postoperatorias. Es importante considerar la reintervención quirúrgica cuando los resultados no son satisfactorios.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio/artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. Instituto Nacional de Cancerología, Av. San Fernando N.° 22, Colonia sección XVI, Delegación Tlalpan CP 14800, Ciudad de México, México. Teléfono: 55 5628-0400, Extensión: 52021.
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