El cáncer gástrico (CG) es la tercera causa principal de muerte por cáncer a nivel mundial. En la mayoría de los casos es detectado en una etapa clínica avanzada y tiene una supervivencia general pobre a los 5 años. En el 2012 hubo 952,000 casos nuevos y 723,000 muertes reportadas a escala mundial1,2.

La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) en la mucosa gástrica causa la inflamación crónica persistente involucrando neutrófilos o linfocitos, y la secuencia carcinogénica incluye escalones múltiples subsecuentes, desde la gastritis atrófica crónica (GAC), la metaplasia intestinal (MI) y la displasia, hasta el cáncer3.

La gastritis atrófica crónica y la MI son los marcadores fenotípicos más tempranos en la secuencia carcinogénica gástrica, y la monitorización dependerá de la confirmación histológica de aquellas lesiones. El sitio, la cantidad y el tamaño de las biopsias son factores asociados con el error de muestreo. La endoscopia con luz blanca (WLE, por sus siglas en inglés) no visualiza claramente tales cambios en la mucosa, y por lo tanto las biopsias son tomadas aleatoriamente. La presencia de MI y su extensión incrementa la probabilidad de desarrollar CG4. La monitorización intensiva y la valoración sistemática en dichos pacientes puede incrementar la detección temprana de lesiones y disminuir el riesgo de CG de intervalo5–7.

La técnica óptica de imagen por banda estrecha (NBI, por sus siglas en inglés), caracteriza los vasos sanguíneos y los patrones de la superficie de la mucosa al iluminar 2 luces de longitud de onda corta específicas (azul: 415nm y verde: 550nm) a través del filtro de banda estrecha. La combinación de la endoscopia magnificada con la NBI (NBI-ME por sus siglas en inglés) permite la identificación detallada de los patrones microvasculares y de los patrones de la microsuperficie de la mucosa gástrica superficial que corresponde a la histología8–10. Se reporta que el signo endoscópico de cresta azul clara (LBC, por sus siglas en inglés) presenta un valor predictivo positivo (VPP) alto para el diagnóstico histológico de MI11. La sensibilidad, la especificidad y la eficacia diagnóstica reportada de NBI-ME para la MI es de 89%, 93% y 91%, respectivamente12,13. La utilidad de la LBC en la NBI-ME para el diagnóstico de MI se validó en varios ensayos controlados aleatorizados en Asia14,15. A pesar del avance tecnológico de la NBI, en la mayoría de los países alrededor del mundo la endoscopia con zoom electrónico de 1.5×, la cual posee una capacidad de magnificación menor a la de la ME óptica, sigue utilizándose de manera común en la práctica diaria. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue valorar la eficacia de diagnóstico de la NBI sin zoom óptico para identificar la MI en pacientes mexicanos con síntomas dispépticos.

Un total de 338 pacientes consecutivos (776 biopsias) fueron incluidos en el estudio. Se listan los datos demográficos en la tabla 1. Todos los pacientes presentaban síntomas de dispepsia (edad 63.9±8.4 años, 203 hombres y 135 mujeres, y un promedio de IMC de 26.2±3.2). Solo 8 sujetos (2.36%) tenían un historial familiar de cáncer gástrico en un pariente de primer grado.

La prevalencia de infección por H. pylori en la muestra de la biopsia fue de 10.9% (37/338 pacientes). La prevalencia de MI en el antro y cuerpo gástrico fue de 23.9% y 5.9%, respectivamente (tabla 2). La MI fue incompleta en 65.3% de los pacientes y multifocal en 42.6% (fig. 1). Hubo 2 casos de displasia de grado bajo. En 20/81 (24.6%) la metaplasia se extendió completamente hasta el cuerpo gástrico. No se observó cáncer gástrico temprano durante las evaluaciones del presente estudio.

La sensibilidad de la endoscopia con luz blanca para la MI fue de 71.2% (72/101 casos), pero la tasa de falsos negativos fue de 9.9% (66/665 biopsias no metaplásicas).

La sensibilidad y especificidad y el VPP y VPN para la detección de MI por medio de la NBI fueron 85% (IC 95%: 76.69-91.44), 98% (IC 95%: 96.73-98.9), 86.8% (IC 95%: 79.3-91.9) y 97.7% (IC 95%: 96.5-98.60), respectivamente, y la precisión de diagnóstico fue 87.2%, con una tasa de prevalencia de 13% (fig. 4). El cociente de probabilidad positivo (CP+) fue 44 (IC 95%: 26-76) y la probabilidad subsecuente fue 87% (IC 95%: 80-92). La probabilidad de que un paciente con prueba positiva presentara la enfermedad fue ∼1 de 1.2. El cociente de probabilidad negativo (CP–) fue 0.15 (IC 95%: 0.09-0.24) y la probabilidad subsecuente fue 2% (IC 95%: 1-3). La probabilidad de que un paciente con prueba negativa estuviese sano fue 1 de 1.0.

Figura 4.

Precisión diagnóstica de la endoscopia NBI para la metaplasia intestinal histológica (signo de cresta azul clara).

(0,12MB).

La prevalencia de infección por H. pylori y MI en pacientes mexicanos dispépticos no fue alta. El signo endoscópico de LBC mostró tener valores predictivos altos para el diagnóstico de MI, con cocientes de probabilidad altos.

La infección prolongada por H. pylori causa gastritis crónica y es el factor principal causante que lleva a la MI21. Consiste en la transformación metaplásica del epitelio gástrico normal a MI, como resultado de una alteración genética y biomolecular de las células epiteliales22. Existe un riesgo incrementado de MI de 4.5 a 9 veces mayor en pacientes con infección por H. pylori. Esta condición premaligna puede detectarse en uno de 4 sujetos sometidos a endoscopia23. Su prevalencia en la población occidental varía entre el 10% y 20%24.

Entre los casos de MI detectada, 69.1% eran de tipo incompleto y 40.7% eran multifocal. La progresión de MI gástrica a adenocarcinoma está altamente asociada con el tipo incompleto23,25. Un estudio colombiano que investigó la distribución de MI y el riesgo de cáncer gástrico indicó que los pacientes con MI extendida hacia la curvatura menor tenían un riesgo incrementado de 5.7 veces mayor (IC 95%: 1.3-26) y que los pacientes con patrón difuso (MI en ambos el antro y el cuerpo) tenían un riesgo incrementado de 12.2 veces mayor (IC 95%: 2.0-72.9), comparado con pacientes con MI limitada al antro19. Esos resultados sugieren que, aunque la prevalencia de infección por H. pylori y MI en pacientes mexicanos con síntomas dispépticos no es alta, una cierta fracción de los pacientes en nuestra población tiene un riesgo sustancial para el desarrollo de cáncer gástrico (24.6% con MI extendida). El objetivo principal para la reducción de la mortalidad por cáncer gástrico es la detección en etapa temprana y el tratamiento de neoplasias. Por lo tanto, es de máxima importancia para los endoscopistas identificar la MI y tomar una biopsia, y para los patólogos reportar ambos el tipo de MI (completa/incompleta) y su extensión26.

En una serie de casos consecutiva en Japón la MI era más frecuente entre los sujetos con infección por H. pylori que en los sujetos no infectados (37% versus 2%)27,28. La tasa de infección bacteriana entre nuestros casos era muy baja (11.8%), aún más baja que la prevalencia de MI. Esto es probablemente debido al uso crónico de IBP, el uso de un solo método de diagnóstico (histología) y la falta de evaluación de la bacteria en los segmentos proximales del estómago. Se reporta que los pacientes que fuman >20 cigarros/día tienen un riesgo incrementado para desarrollar MI (4.75, IC 95%: 1.33-1.99)22, y lo mismo se mantiene para los pacientes con las cepas cagA28. En nuestra serie de casos únicamente el 1.95% de los pacientes reportó tabaquismo crónico empedernido y solo 2 presentaron MI focal del antro. En nuestro estudio no se evaluó la presencia de cepas virulentas. Por lo tanto, una prueba para la detección de infección por H. pylori por sí sola puede no ser un método útil para la identificación de pacientes con MI, la cual es una condición premaligna para el cáncer gástrico en México.

Existe un riesgo incrementado para desarrollar MI (un incremento 2.6 a 3.5 veces mayor; 8% riesgo atribuible calculado) en los individuos que tienen un pariente de primer grado con cáncer gástrico29. La tasa de prevalencia de MI es más alta en aquella población que en los controles. Las razones de momios reportadas en un metaanálisis fue 1.98 (IC 95%: 1.363-2.881)23. En nuestra muestra del estudio la prevalencia de sujetos con un pariente de primer grado con CG era muy baja, lo cual podría ser una explicación para la baja prevalencia de MI en los sujetos de nuestro estudio. Sin embargo, es posible que una infección por H. pylori sea la causa única de MI en un individuo sin historial familiar de cáncer gástrico.

La importancia de la monitorización en pacientes con una condición de la mucosa de alto riesgo, como atrofia y/o MI, ha sido un tema de controversia. La regresión de MI por medio de la erradicación de H. pylori no ha mostrado suficientes resultados convincentes. Un metaanálisis de 7 estudios no reportó una regresión significante de MI del antro (RM: 0.795; IC 95%: 0.587-1.078; p=0-14) ni de MI en el cuerpo (RM: 0.891; IC 95%: 0.633-1.253; p=0.56) después de la erradicación bacteriana30. Shichijo et al.31 indicaron que la MI era el predictor del desarrollo de cáncer gástrico después de la terapia de erradicación. Se piensa que hay un punto de ruptura, o un punto de no retorno dentro de la secuencia carcinogénica, en el cual la reversión no es posible. La MI probablemente representa este punto de ruptura, o de no retorno, en la carcinogénesis gástrica32. Por lo tanto, el diagnóstico de la MI y la recomendación de monitorización endoscópica es importante en aquellos pacientes, aún sin la detección de H. pylori o con su erradicación.

El hallazgo endoscópico de la MI fue descrita por primera vez en 1966 por Takemoto como lesiones grisáceas elevadas esparcidas sobre la mucosa del antro pilórico y el ángulo gástrico35. En 2002 Kaminishi et al34. investigaron la precisión diagnóstica de ese hallazgo. Sin embargo, aunque la presencia de elevaciones grisáceas era altamente específica (98-99%) tenía una sensibilidad muy baja (6-12), y concluyeron que el diagnóstico de la MI debía basarse en la histología y que la endoscopia estándar no era adecuada para el diagnóstico de la MI.

Recientemente, Fukuda et al35. incluyeron otros hallazgos endoscópicos de MI por medio de endoscopia con luz blanca y utilizaron un videoendoscopio de alta resolución, demostrando un mejor rendimiento diagnóstico endoscópico para MI. En el presente estudio utilizamos los mismos hallazgos endoscópicos para diagnosticar MI por medio de la endoscopia con luz blanca, detectando la MI con una sensibilidad de 76.5%. Empleando la NBI (el signo LBC) detectamos MI con una sensibilidad de 85.1%, resultando en un incremento de 8.5% en el rendimiento diagnóstico. Además, la tasa de falsos positivos disminuyó significativamente de 24.5% a 3.9%. La NBI contrasta la arquitectura microvascular y la apariencia de la estructura de la mucosa superficial, y con la magnificación nos permite observar los detalles de las características morfológicas del epitelio33. En 2012 se validó una clasificación reproducible de NBI, con tasas de precisión de 85% y 90% para el diagnóstico de MI y displasia, respectivamente36. La sensibilidad reportada fue 87% (83-91), la especificidad fue 97% (95-98), el CP+ fue 27.8 (19-41) y el CP- fue 0.13 (0.1-0.17) para MI. La NBI incrementó el rendimiento diagnóstico más del 10% y logró una tasa de eficacia diagnóstica del 94%37. En nuestra serie de casos tuvo un mayor efecto sobre la tasa de falsos positivos, y la tasa de falsos negativos no fue estadísticamente significativa cuando se comparó con la endoscopia con luz blanca. Se reportó la sensibilidad acumulativa en 0.86 (IC 95%: 0.83-0.89), con una especificidad de 0.88 (IC 95%: 0.84-0.91), un CP+ de 7.131 (IC 95%: 4.39-11.59), un CP– de 0.15 (IC 95%: 0.08-0.30) y un área bajo la curva ROC de 0.948235. Obtuvimos una sensibilidad del 85%, una especificidad del 98%, un VPP del 86.8% y un VPN del 97.7% para la detección de MI con la LBC. Los cocientes de probabilidad fueron apropiados. Capturando imágenes de acuerdo con el protocolo de detección sistemática para el estómago asegura una valoración objetiva del hallazgo endoscópico de MI, y su uso nos permitiría relacionar los hallazgos endoscópicos con los resultados clínicos relevantes26.

La ausencia de un patrón de la mucosa tubulovelloso (patrón B) o la LBC puede excluir la presencia de MI. Por lo tanto, es importante el diagnóstico de MI por medio de hallazgo endoscópico, no solo para la identificación de pacientes de alto riesgo, sino también para la exclusión de los pacientes de bajo riesgo del cribado y monitorización intensiva. La LBC se origina de la reflexión de luz sobre la estructura ciliada en la superficie de la MI (borde cepillado). El epitelio de la MI parece turbia, comparada con la mucosa no metaplásica9,38. Así, el diagnóstico de características de la mucosa por medio de la NBI-ME correspondería directamente a los cambios histológicos del epitelio gástrico. La endoscopia con magnificación por zoom óptico no es ampliamente utilizada en países occidentales, pero nuestros resultados apoyan a la viabilidad de utilizar la NBI con zoom electrónico no óptico para el diagnóstico de MI, detectando el signo endoscópico de LBC para estratificar el riesgo en el paciente mexicano.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, debido a su diseño retrospectivo, los resultados deben ser confirmados en un análisis prospectivo. Segundo, 2 biopsias del antro fueron colocadas juntas en una ampolla, pero se evaluaron separadamente de las muestras del cuerpo. Tercero, el criterio de exclusión no incluyó el uso de IBP (dentro de los últimos 30 días) para la detección de bacteria. Cuarto, la información clínica no fue cegada para el patólogo y pudo haber afectado la validez externa del estudio. Y por último, la falta de un cap en la punta del endoscopio para fijar la posición y obtener imágenes de mayor calidad hizo difícil la observación de los capilares.

En conclusión, la prevalencia de la MI en el antro y el cuerpo gástrico en pacientes con síntomas persistentes de dispepsia fue de 23.9% y 5.9%, respectivamente. En México la infección por H. pylori se detectó en solo 10.9%. Por medio de la evaluación de la estructura de la microsuperficie y la LBC, la NBI con zoom no óptico mostró valores predictivos altos para el diagnóstico de MI del antro, con cocientes de probabilidad altos, dentro de un marco occidental.

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo/estudio.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.