La intususcepción o invaginación intestinal hace referencia a la penetración de un segmento del tubo digestivo en otro situado distalmente, pudiendo ocasionar cuadros de obstrucción o estrangulación intestinal. Su incidencia es elevada en niños, no en adultos, representando en estos únicamente entre el 1-5% de los cuadros de obstrucción intestinal. En el 90% de los casos, dentro de la invaginación se encuentra una lesión orgánica. Las localizaciones más habituales son las íleo-ileales, siendo las dobles íleo-ileales e íleo-cecales menos frecuentes.
Presentamos el caso de un varón de 36 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal difuso, intenso, de 10h de evolución, exacerbado tras la ingesta y acompañado de náuseas y vómitos. Refiere episodios recurrentes de diarrea acuosa y dolor abdominal tipo cólico en el último mes. A la exploración física se encuentra afebril, con una tensión arterial de 172/98mmHg y una frecuencia cardiaca de 75lpm. El abdomen es blando, pero intensamente doloroso en fosa ilíaca derecha, con signo de Blumberg negativo. En la analítica de sangre destaca la presencia de 13.75×103/mm3 leucocitos con 81.4% de segmentados. Se solicita una TC abdominal, que muestra: «invaginación íleo-cólica, posiblemente secundaria a lipoma y probables hemangiomas hepáticos» (fig. 1). Se decide la realización de una laparoscopia exploradora urgente, en la que se aprecia un segmento ileal largo invaginado sobre sí mismo y sobrepasando el ciego con dilatación proximal de asas. Ante la imposibilidad de desinvaginación, la friabilidad del intestino afecto y el gran tamaño de la lesión se decide conversión. A través de una laparotomía media supra-infraumbilical se realiza una resección íleo-cecal (fig. 2) y anastomosis íleo-cólica latero-lateral tras un nuevo intento fallido de reducción. La apertura de la pieza quirúrgica (fig. 2) muestra la invaginación de un asa ileal de 35cm sobre íleon terminal y ciego, con isquemia de aproximadamente 10cm y una lesión pediculada de 4cm en el extremo ileal altamente sugestiva de lipoma, dato que posteriormente confirma el estudio anatomopatológico. El paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta al 8.° día de la intervención.
Imagen que corresponde a la pieza quirúrgica de resección íleo-cecal cerrada y abierta, donde se observa la invaginación de un asa ileal sobre sí misma y hasta sobrepasar el ciego, así como el punto guía de la invaginación (lipoma ileal de 4cm) y la isquemia de un segmento de 10cm de íleon terminal.
La invaginación intestinal fue descrita en 1674 por Barbette1. En niños, su etiología suele ser idiopática, pero en adultos, con una incidencia de 3 casos por millón de habitantes al año, existe un punto guía del que subyace una lesión bien definida en el 90% de los casos2. En el intestino delgado suele tratarse de lesiones benignas, siendo la intususcepción idiopática representante únicamente de un 8-20% de los casos1-3. En el intestino grueso, la causa más frecuente es el adenocarcinoma1,3. Los tumores de intestino delgado suponen entre el 2-3% de todos los gastrointestinales, siendo benignos en un 30%4. Los lipomas representan el segundo tumor benigno más frecuente y cuando son grandes pueden ocasionar síntomas como la obstrucción o el sangrado o bien hacer de punto guía de una intususcepción3, como en nuestro caso.
En un estudio de 1954 se revisó una serie de 745 casos de invaginación diagnosticados quirúrgicamente con los siguientes resultados en cuanto a localización: el 39% fueron entero-entéricas, el 21% íleo-cecales, el 17% colo-cólicas, el 13% íleo-cólicas y en el 10% estaba implicado el estómago, el duodeno o los estomas5,6.
El cuadro clínico está bien descrito en niños (dolor abdominal agudo, heces «en jalea de grosella» y tumor palpable)1, pero en los adultos es inespecífico y a menudo sugiere un cuadro de obstrucción intestinal7. La presencia de crisis recurrentes de dolor abdominal en la anamnesis es frecuente5. En la serie de 58 pacientes adultos de Azar y Berger publicada en 19977, únicamente se realizó un diagnóstico preoperatorio correcto en el 32% de los pacientes, lo que llevó a la publicación posterior de múltiples artículos en los que se especificaba el elevado número de casos sin diagnóstico preoperatorio5,7. Esto ha cambiado en la actualidad. En la recopilación de 30 pacientes de Morera-Ocón et al. publicada en 20095, queda constatado que el diagnóstico se realizó antes de la cirugía en el 83% de los casos. La ecografía presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88%8,9. La TC abdominal valora la etiología y la afectación locorregional o a distancia en caso de tumoración maligna7. Si en la ecografía se aprecia la imagen característica «en diana» en el corte transversal y de «seudorriñón» en el longitudinal se puede plantear la no necesidad de la TC abdominal preoperatoria. Actualmente, la intervención quirúrgica con resección intestinal es la norma de tratamiento dada la probabilidad de lesión maligna subyacente o de necrosis y perforación del asa invaginada5. No existe evidencia actual para contraindicar la desinvaginación, ya que además puede facilitar la exposición para la resección9, aunque no siempre es posible, como en nuestro caso. Es importante también tratar la causa subyacente9 y plantear la posibilidad de cirugía laparoscópica1,10 siempre y cuando sea en manos de un equipo experto.
Revisando la literatura solo hemos encontrado 2 casos de intususcepción originados por un lipoma ileal con una extensión similar a la de nuestro caso (19 y 20cm)1,11, siendo este el de mayor tamaño (35cm).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
