Coordinador general: Dr. Ricardo Raña Garibay
Coordinador: Dr. Francisco Huerta Iga
Participantes: Dr. Walter Kettenhoffen Enríquez, Dr. Efrén Gallardo Ángulo, Dr. Héctor Manuel Huerta Guerrero, Dra. Guadalupe Valencia Pérez, Dr. Valentín González Ortiz, Dr. José Luis González
¿Hay algún síntoma específico de úlcera péptica y cuál es su frecuencia?
No hay un síntoma específico de úlcera péptica (UP), ni correlación entre la presencia de úlceras y síntomas.1 Sin embargo, existen datos que pueden orientar al diagnóstico clínico como dolor epigástrico ardoroso exacerbado por el ayuno, que mejora con la ingesta de alimentos o antiácidos en el caso de la úlcera duodenal, y que aumenta con los alimentos en el caso de la úlcera gástrica. El malestar epigástrico se presenta en alrededor de dos terceras partes de los pacientes sintomáticos.2 Los síntomas clásicos se presentan sólo en la mitad de los pacientes con úlcera duodenal.3 En un estudio asiático4 que incluyó a 6,457 pacientes, 70% de aquellos con úlceras fueron asintomáticos, además entre 20-50% de los enfermos con úlceras complicadas no tuvieron síntomas de alarma. Esta presentación silenciosa es más frecuente en pacientes de edad avanzada y en los que consumen antiinflamatorios no esteroideos (AINE).5,6
Nivel de evidencia I, sin recomendación
¿Cuál es el papel de la radiología en el diagnóstico de úlcera péptica?
Muy limitado. Actualmente, se encuentra indicado cuando los métodos endoscópicos no estén disponibles o no sean aceptados por el paciente.7
Algunos estudios radiológicos como las placas de tórax y abdomen pueden tener utilidad en casos seleccionados como aquellos con estenosis pilórica.
Nivel de evidencia I, sin recomendación
¿Cuál es el papel de la endoscopia?
La endoscopia es el procedimiento de elección para la evaluación diagnóstica del tracto gastrointestinal superior debido a su facilidad, reproducibilidad y superioridad en relación con otros métodos diagnósticos,8,9 así como por la posibilidad para la toma de biopsias y la realización de intervenciones terapéuticas. Lo anterior es especialmente cierto para pacientes con dispepsia y manifestaciones clínicas de alarma. Son candidatos a la realización de endoscopia todos aquellos pacientes mayores de 50 años con inicio reciente de síntomas, así como aquellos enfermos con síntomas asociados como disfagia, pérdida de peso, obstrucción o hemorragia y aquellos que no responden al tratamiento médico.10
Las clasificaciones endoscópicas de la UP son de mayor utilidad en los pacientes complicados con hemorragia. Estas clasificaciones permiten establecer la posibilidad de recurrencia o persistencia de esta complicación y definir el subgrupo de pacientes que se pueden beneficiar de la terapia endoscópica. El estudio histológico de úlceras duodenales casi nunca está indicado por la baja probabilidad de malignidad, y solamente se deben tomar biopsias de las úlceras duodenales en el caso que se sospeche una etiología diferente a la péptica como la enfermedad de Crohn. En cambio, las úlceras gástricas siempre deben acompañarse de análisis histopatológico para descartar malignidad e investigar la presencia de Helicobacter pylori (Hp). Se debe tomar en cuenta el sitio y número de biopsias, si el paciente ha estado tomando inhibidores de la bomba de protones (IBP) o ha recibido tratamiento de erradicación. Se recomienda tomar por lo menos 7 biopsias del margen de la úlcera para alcanzar una sensibilidad de hasta 98% en el diagnóstico de malignidad.11
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuáles son las pruebas diagnósticas para detectar la presencia de Helicobacter pylori?
Es importante determinar la presencia de Hp en pacientes con úlceras activas, ya que es considerado el factor causal más frecuente de UP12 y su presencia implica mayor tasa de recurrencia y complicaciones posteriores. En el momento de la endoscopia se deben tomar biopsias para prueba rápida de la ureasa o estudio histológico o ambos.13
Entre los métodos no invasivos se encuentran la prueba del aliento, la serología, la detección de antígenos en heces e inmunoglobulinas específicas en orina.13 La Tabla 1 muestra las características de diversas pruebas para el diagnóstico de Hp.
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuál es la utilidad de la cápsula endoscópica en el diagnóstico de la úlcera péptica?
A nivel mundial no existen estudios que avalen su uso. En nuestro medio la endoscopia inalámbrica con cápsula resulta impráctica y costosa para el diagnóstico de UP.
Nivel de evidencia IV, recomendación grado D
Complicaciones
¿Cuáles son los síntomas y signos de la hemorragia digestiva?
La hematemesis y la melena son las presentaciones clínicas más comunes de hemorragia digestiva alta. Sin embargo, dependiendo de la magnitud de la hemorragia, algunos pacientes con melena pueden tener hemorragia del tracto gastrointestinal medio e inferior (intestino delgado y colon) y puede presentarse hematoquezia en pacientes con hemorragia digestiva alta. Otras manifestaciones son: vómitos en posos de café, palidez, inestabilidad hemodinámica e hipotensión ortostática.14
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuál es el método más sensible y específico para estudiar la hemorragia digestiva?
La endoscopia es el método diagnóstico más sensible y específico, permite establecer sitio, causa, pronóstico e iniciar simultáneamente una terapéutica.8
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuál es el papel de la radiología intervencionista?
Aproximadamente en 10% de los pacientes con hemorragia del aparato digestivo proximal no es posible la realización de endoscopia o la fuente no es localizada.15 En estos casos una alternativa es la arteriografía visceral para identificar el sitio de sangrado con embolización selectiva para el control de la hemorragia con alto índice de éxito.16
Nivel de evidencia IV, recomendación grado D
¿Cuál es el papel de la clasificación de las lesiones detectadas por endoscopia como base de diagnóstico y medida del riesgo de resangrado?
El aspecto macroscópico de las úlceras es de gran importancia, ya que permite clasificar éstas y evaluar el riesgo de resangrado.17 Las úlceras clasificadas como Forrest Ia, Ib, IIa y IIb son candidatas a tratamiento endoscópico puesto que éste disminuye la probabilidad de resangrado, cirugía de urgencia, necesidad de transfusiones sanguíneas, tiempo de hospitalización y mortalidad. La Tabla 2 muestra la clasificación de Forrest.18-19
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuáles son los síntomas y signos de la úlcera péptica perforada?
¿Cuál es el método diagnóstico más sensible y específico para detectar esta complicación?
Dolor abdominal difuso de inicio súbito, intenso, muchas veces sin historia previa de UP asociado a taquicardia, hipotensión, oliguria, fiebre, hipersensibilidad abdominal, pérdida de la matidez hepática, rebote y peristalsis disminuida.20 Las placas simples del tórax y del abdomen obtenidas en forma simultánea pueden mostrar aire libre hasta en 90% de los casos. La tomografía computarizada y el ultrasonido pueden detectar pequeñas cantidades de aire o líquido en casos de duda diagnóstica.21 El uso de bario está contraindicado en pacientes con sospecha clínica de perforación.22
Nivel de evidencia II, recomendación grado B
