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Vol. 74. Núm. 2.
Páginas 170-174 (Abril 2009)
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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la encefalopatía hepática. Tratamiento y perspectivas a futuro
Gastroenterology diagnosis and treatment guidelines of hepatic encephalopathy. Treatment and future prospects
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Aldo Torre Delgadilloa, Aldo Torre Delgadillob, Sonia García Calderónc, Héctor Manuel Huerta Guerreroc, Federico Juárez de la Cruzc, Heriberto Rodríguez Hernándezc, Jaime Raúl Zúñiga Noriegac
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Coordinador general: Dr. Aldo Torre Delgadillo

Coordinador: Dr. Aldo Torre Delgadillo

Participantes: Nut. Sonia García Calderón, Dr. Héctor Manuel Huerta Guerrero, Dr. Federico Juárez de la Cruz, Dr. Heriberto Rodríguez Hernández, Dr. Jaime Raúl Zúñiga Noriega

¿Cuál es el papel de la dieta hiperproteica en el tratamiento de la encefalopatía?

El papel actual de la dieta en el paciente cirrótico con encefalopatía está orientado a dietas hiperproteicas con ascenso gradual. Las dietas hipoproteicas usualmente prescritas empeoran el estado nutricional por efecto del consumo periférico de proteínas sin mejorar la encefalopatía, mientras que las dietas hiperproteicas son metabólicamente bien aceptadas por el paciente. Pueden ser administradas a dosis inicial de 0.8 g/kg, con incrementos graduales de hasta 1.5 g/ kg, aun durante el episodio agudo,1,2 de los cuales 70% son proteínas de origen vegetal y 30% restante de origen animal. La dieta debe complementarse con alto contenido de fibra, definido como una ingesta de 30 g/día.3

La restricción de proteínas no debe ser usada de rutina, dado que los requerimientos proteicos se encuentran incrementados en estos pacientes. La encefalopatía hepática puede y debe ser tratada agresivamente, dado que la ingesta excesiva de proteínas animales es responsable sólo en 7% de los casos de encefalopatía. Por ello, debe intentarse administrar proteínas a razón de 1 a 1.5 g/kg por día con ascenso paulatino. Es bien sabido que otros lugares de detoxificación secundaria, además del hígado son el músculo, el riñón y el cerebro, siendo el músculo el segundo lugar en cuanto a detoxificación de amonio dada la existencia de glutamin-sintetasa muscular. Por lo tanto, si existe catabolismo proteico indirectamente se compromete el segundo sitio en importancia en cuanto a detoxificación del amonio.

Nivel de evidencia I, recomendación grado A

¿Cuál es el papel de las medidas antiamonio; cuáles son y cómo aplicarlas?

El papel patogénico del amonio en la encefalopatía hepática se ha consolidado, por lo cual la aplicación de medidas antiamonio es piedra angular en el tratamiento de la encefalopatía.

a) Disacáridos no absorbibles

Reducen la absorción de amonio a nivel del colon por efecto catártico y disminuyen la producción al acidificar el contenido intraluminal, disminuyendo el contenido de bacterias productoras de ureasa y generadoras de amonio. Su uso es aplicable en el manejo de encefalopatía hepática crónica tipo C (episódica, espontánea y recurrente).4

b) Lactulosa

Se administra a dosis de 30 a 120 g por día, con la finalidad de provocar entre 2 y 4 evacuaciones por día.5-7

c) Lactitol

Se administra a dosis de 30 a 45 gramos por día, con la finalidad de provocar entre 2 y 4 evacuaciones por día.5-7

Los enemas de lactosa o lactitol muestran una eficacia del 86 y 78%, respectivamente en pacientes con encefalopatía grado II o mayor. El modo de aplicación es mezclar 200 g de lactosa o lactitol en 1000 mL de agua, con aplicación variable según el grado de encefalopatía del paciente, debiendo estar el mismo en decúbito lateral izquierdo y logrando mantener el enema en recto, por lo menos 5 minutos.8

Un meta-análisis reciente comparó 22 estudios clínicos aleatorizados de disacáridos contra placebo, no intervención o antibióticos, concluyendo que no hay evidencia suficiente para determinar que lactulosa o lactitol tienen efecto benéfico en pacientes con encefalopatía hepática; sin embargo, en nuestra experiencia los disacáridos no absorbibles son una medida terapéutica efectiva en pacientes con encefalopatía hepática.9

Nivel de evidencia I, recomendación grado A

¿Los antibióticos deben ser usados en el tratamiento de la encefalopatía hepática crónica?

El metabolismo del amonio depende de tres reacciones metabólicas: el ciclo de la urea que permite la eliminación del amonio mediante la síntesis de urea; la síntesis de glutamina por acción de la glutamina sintetasa, y la deamidación de la glutamina por la actividad de la glutaminasa intestinal. Actualmente, se sabe que la fuente principal del amonio es el intestino delgado, producido a partir de la deamidación de la glutamina, siendo el colon responsable sólo del 10 al 15% del amonio generado,10,11 por lo que el uso de antibióticos que inhiben la glutaminasa intestinal fundamenta su uso en pacientes con encefalopatía hepática.

a) Rifaximina

Es un agente antibacteriano no absorbible derivado de la rifamicina que ha demostrado efectividad en numerosos estudios clínicos, a dosis de 1200 mg al día.12-16

Nivel de evidencia I, recomendación grado A

b) Neomicina

Es un aminoglucósido que disminuye el amonio a nivel intestinal. La dosis aceptada es de 1 a 2 g, llegando incluso a utilizar 6 g por día. El tratamiento prolongado puede condicionar nefro y ototoxicidad, y se aconseja no usarlo por periodos mayores a 6 meses.17-19

Nivel de evidencia I, recomendación grado A

c) Metronidazol

Antibiótico con acción contra bacteroides y anaerobios con capacidad de reducir la producción endógena de amonio por efecto directo sobre anaerobios de la flora intestinal. La dosis indicada es de 250 mg cada 12 horas.20,21

Nivel de evidencia III, recomendación grado C

d) Vancomicina

Antibiótico no absorbible efectivo contra bacterias anaerobias gramnegativas, parece ser efectivo a dosis de 2 g al día.22

Nivel de evidencia II, recomendación grado B

¿Cuál es la utilidad del flumazenil en el tratamiento de la encefalopatía hepática crónica?

La hiperamonemia condiciona sobreexpresión de receptores periféricos de benzodiazepinas y síntesis de neuroesteroides, que conjuntamente con las benzodiazepinas naturales, favorecen la neurotransmisión inhibitoria a través de la neurotransmisión GABAérgica. El flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de benzodiazepinas, por lo que es una opción terapéutica en algunos pacientes con encefalopatía hepática.23

Recientemente un meta-análisis de 6 estudios doble ciego aleatorizados (n = 641) comparó flumazenil contra placebo (326 vs. 315) encontrando mejoría clínica en 27% de los pacientes tratados contra 3% del grupo placebo, haciendo mención de que estos pacientes (93%) presentaban encefalopatía grado III o IV. La dosis a administrar son 2 mg a pasar en 5 a 10 minutos.24

Por lo tanto, el uso de flumazenil sólo demuestra una mejoría transitoria en el grupo de pacientes cirróticos con encefalopatía hepática, donde se sospeche intoxicación por benzodiazepinas, y predominen los grados III-IV de la misma.

Nivel de evidencia I, recomendación grado B

¿Cuál es la utilidad de L-ornitina L-aspartato (LOLA) en el tratamiento de la encefalopatía?

La ornitina y el aspartato son importantes sustratos en la conversión metabólica del amonio a urea y glutamina respectivamente, por lo que la ornitina-aspartato abarca ambas vías en la detoxificación de amonio.25

Un meta-análisis reciente incluyó la revisión de 36 estudios clínicos e informes relacionados al tratamiento con LOLA en la encefalopatía hepática crónica, incluyendo al final sólo 3 estudios que cumplían con los criterios de calidad establecidos por el meta-análisis. Fueron evaluados 212 pacientes. De éstos, sólo 20 se compararon contra lactulosa y el resto contra el placebo. Se concluye que la terapia con LOLA mejora la encefalopatía hepática sin mostrar diferencia en el grupo de tratamiento con lactulosa. En el subanálisis de LOLA vs. placebo, se encontró una mejoría en la encefalopatía hepática grados I-II en los pacientes tratados con LOLA, sin evidenciar mejoría en los pacientes con encefalopatía hepática mínima.26

La L-ornitina L-aspartato parece ser un medicamento útil por la farmacocinética del mismo, pero se deben realizar más estudios para confirmar su beneficio en pacientes con encefalopatía grados III y IV. Por otro lado, no existen datos suficientes para rechazar su uso en pacientes con daño renal, por lo que en este grupo su uso debe ser cauteloso. Por lo tanto, bajo la evidencia actual, la aplicación de LOLA debe ser orientada principalmente a los grados I y II de encefalopatía.

Nivel de evidencia I, recomendación grado A

¿Cuál es el papel del trasplante hepático en el tratamiento de la encefalopatía?

El trasplante hepático mejora significativamente la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con insuficiencia hepática crónica descompensada.27 Los pacientes con encefalopatía hepática sin trasplante tienen una supervivencia a 1 y 3 años de 42 y 23%, comparado con 80 y 70% de los pacientes que llegan a ser trasplantados.28-29

También se ha visto que hay regresión de las alteraciones a nivel de los osmolitos cerebrales, así como del edema cerebral de bajo grado en los pacientes sometidos a trasplante hepático un año posterior al mismo.30

Nivel de evidencia II, recomendación grado B

¿Cuáles son las terapias a futuro en el tratamiento de la encefalopatía hepática crónica?

El conocimiento actual sobre la fisiopatología de la encefalopatía hepática permite tener a futuro algunas alternativas de tratamientos.

a) Probióticos

Actúan disminuyendo la actividad de la ureasa bacteriana, con disminución en la absorción del amonio por disminución en el pH y de la permeabilidad intestinal, lo cual favorece mejoría en el aporte nutricional del epitelio intestinal, disminución en la oxidación y estrés oxidativo, con posible impacto favorable en la encefalopatía hepática.31,32

Nivel de evidencia III, recomendación grado C

b) Sistema molecular recirculante absorbente (MARS)

El MARS es un método de detoxificación basado en diálisis por albúmina, por lo que es un procedimiento efectivo en pacientes con encefalopatía hepática.33

Un estudio clínico reciente aleatorizado controlado, reporta que el uso de MARS se asocia con una rápida mejoría en los pacientes con encefalopatía hepática grados III-IV, por lo que puede ser una modalidad potencialmente efectiva para el tratamiento de la encefalopatía hepática en pacientes descompensados.34-35

Nivel de evidencia II, recomendación grado A

c) Metionin sulfoximina

Inhibidor directo de la glutamin-sintetasa bloqueando el efecto tóxico directo del amonio sobre la permeabilidad mitocondrial y mejora en el estrés oxidativo, evidenciando mejoría en la encefalopatía hepática con descenso gradual en los niveles de glutamina.36

Nivel de evidencia II, recomendación grado C

Con base en lo anterior, proponemos un algoritmo de tratamiento que se muestra en la Tabla 1.

Bibliografía
[1]
Cordoba J, Lopez Hellin J, Planas M et al..
Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study..
, 41 (J Hepatol 2004), pp. 38-43
[2]
Gheorghe L, Iacob R, Vâdan R et al..
Improvement of hepatic encephalopathy using a modified high calorie high protein diet..
, 14 (Roma J Gastroenterology 2005), pp. 231-8
[3]
Bianchi G, Marchesini G, Fabri A et al..
Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy..
A randomized cross-over comparison, 233 (J Intern Med 1993), pp. 385-92
[4]
Mas A..
Hepatic encephalopathy: from pathophisiology to treatment..
, 73 (Digestion 2006), pp. 86-93
[5]
Weber FL, Fresard KM, Lally BR..
Effects of lactulose and neomicin on urea metabolism in cirrhotic subjects..
, 82 (Gastroenterology 1982), pp. 213-217
[6]
Uribe M, Campollo o Vargas F et al..
Acidifying enemas (Lactitol and lactosa vs. nonacidifyin enemas (tap water) to treat acute portal systemic encephalopathy..
A double blind, randomized clinical trial, 7 (Hepatology 1987), pp. 639-643
[7]
Blank P, Daurest JP, Rouillon JM et al..
Lactitol vs..
lactulosa in the treatment of acute hepatic encephalopathy in cirrhotic patients: Result of a meta-analysis, 15 (Hepatology 1992), pp. 222-228
[8]
Uribe M, Berthier JM, Lewis H et al..
Lactulosa enemas plus placebo tablets vs. neomycin tablets plus starch enemas in acute portal systemic encephalopathy..
A double blind randomized controlled study, 81 (Gastroenterology 1981), pp. 101-6
[9]
Als Nielsen B, Gluud L, Gluud Ch..
Benzodiazepine receptor antagonists for hepatic encephalopathy..
, 328 (BMJ 2004), pp. 1046-1052
[10]
Olde Damink SW, Jalan R, Readhead DN et al..
Interorgan ammonia and amino acid metabolism in metabolically stable patients with cirrhosis and TIPS..
, 36 (Hepatology 2002), pp. 1163-1171
[11]
Torre A, Terra C, Arroyo V..
Encefalopatía porto-sistémica: Patogénesis y nuevos tratamientos. En: Uribe-Esquivel M, Vargas-Vorácková F, editores. Problemas clínicos en hepatología. 1a. ed..
México, 153-166 (Masson Doyma, 2005),
[12]
Williams R, Bass N..
Rifaximin a nonabsorbed oral antibiotic in the treatment of hepatic encephalopathy: antimicrobial activity, efficacy and safety..
, 5 (Rev Gastroenterol Disord 2005), pp. 10-18
[13]
Levy C, Phillips J..
Hospitalizations during the use of rifaximin vs..
lactulose for the treatment of hepatic encephalopathy, 52 (Dig Dis Sci 2007), pp. 737-741
[14]
Neff G, Kemmer N, Zacharias V et al..
Analysis of hospitalizations comparing with rifaximin vs..
lactulose in the management of hepatic encephalopathy, 38 (Transplant Proc 2006), pp. 3552-3555
[15]
Bucci L, Palmieri G..
C..
Double blind double dummy comparation between treatment with rifaximin and lactulose in patients with medium to severe degree hepatic encephalopathy, 12 (Curr Med Res Opin 1993), pp. 109-118
[16]
Massa P, Vallerino E, Dodero M..
Treatment of hepatic encephalopathy with rifaximin: double blind double dummy vs..
lactulose, 4 (Eur J Clin Res 1993), pp. 7-18
[17]
Atterbury CE, Maddrey WC, Conn HO..
Neomycin-sorbitol and lactulose in the treatment of acute portal systemic encephalopathy..
A controlled double-blind clinical trial, 23 (Am J Dig Dis 1978), pp. 398-406
[18]
Orlandi F, Freddara U, Candelaresi MT et al..
Comparison between neomycin and lactulose in 173 patients with hepatic encephalopathy: a randomized clinical study..
, 26 (Dig Dis Sci 1981), pp. 498-506
[19]
Conn HO, Leevy C, Vlahcevic Z et al..
Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal systemic encephalopathy: a double blind controlled trial..
, 72 (Gastroenterology 1977), pp. 573-583
[20]
Maddrey W..
Role of antibiotics in the management of hepatic encephalopathy..
, 5 (Rev Gastroenterol Disord 2005), pp. S3-9
[21]
Morgan MH, Read AE, Speller DC..
Treatment hepatic encephalopathy with metronidazole..
, 23 (Gut 1982), pp. 1-7
[22]
Tarao K, Ikeda T, Hayashi K et al..
Successful use of vancomycin hydrochlo-ride in the treatment of lactulose resistant chronic hepatic encephalopathy..
, 31 (Gut 1990), pp. 702-6
[23]
Amrein R, Hetzel W, Hartmann D, Lorscheid T..
Clinical pharmacology of flumazenil..
, 2 (Eur J Anaesthesiol 1988), pp. 65-80
[24]
Goulenok C, Bernard B, Cadranel JF et al..
Flumazenil vs..
placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: A meta-analysis, 16 (Alimen Pharmacol Ther 2002), pp. 361-372
[25]
Kilcheis G, Nilius R, Held C et al..
Therapeutic efficacy of L ornitine L aspar-tate infusión in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy..
Results of a placebo controlled, double blind study, 25 (Hepatology 1997), pp. 1351-1360
[26]
Jiang Q, Jiang XH, Zheng MH et al..
L Ornithine L aspartate in the management of hepatic encephalopathy: A meta-analysis..
, 24 (J Gastroenterol Hepatol 2009), pp. 9-14
[27]
D´Amico G, Garcia Tsao G, Pagliaro L..
Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: A systemic review of 118 studies..
, 44 (J Hepatol 2006), pp. 217-231
[28]
Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ et al..
Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis..
, 30 (J Hepatol 1999), pp. 890-895
[29]
Yu AS, Keefe EB..
Liver transplantation. In: Zakim D, Boyer TD, editors. Hepatology: A texbook of liver disease. 4th edition..
Philadelphia, 1617-1656 (Elsevier, 2003),
[30]
Rovira A, Córdoba J, Sanpedro F et al..
Normalization of T2 signal abnormalities in hemisphere White matter with liver transplant..
, 59 (Neurology 2002), pp. 335-341
[31]
Jia L, Zhang MH..
Comparison of probiotics and lactulose in the treatment of minimal hepatic encephalopathy in rats..
, 11 (World J Gastroenterol 2005), pp. 908-911
[32]
Solga SF..
Probiotics can treat hepatic encephalopathy: Med Hypotheses 2003..
, 34 pp. 768-773
[33]
Schmidt LE, Tofteng F, Strauss GI et al..
Effect of treatment with the molecular adsorbents recirculating system on arterial amino acid levels and cerebral amino acid metabolism in patients with hepatic encephalopathy..
, 39 (Scand J Gastroenterol 2004), pp. 974-80
[34]
Hassanein T, Tofteng F, Brown RS et al..
Randomized controlled study of extracorporeal albumin dialysis for hepatic encephalopathy in advanced cirrhosis..
, 46 (Hepatology 2007), pp. 1853-1862
[35]
Pares A, Deulofeu R, Cisneros L et al..
Albumin dialysis improves hepatic encephalopathy and decreases circulating phenolic aromatic amino acids in patients with alcoholic hepatitis and severe liver failure..
, 13 (Critical Care 2009), pp. 1-8
[36]
Tanigami H, Rebel A, Martin LJ et al..
Effect of glutamine synthetase inhibition on astrocyte swelling and altered astroglial protein expression during hyperammonemia in rats..
, 13 (Neuroscience 2005), pp. 437-49
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