Coordinador general: Dr. Aldo Torre Delgadillo
Coordinadora: Dra. Laura Esthela Cisneros Garza
Participantes: Dr. Nahum Méndez Sánchez, Dra. Janett Sofía Jacobo Karam, Dr. Andrés Duarte Rojo, Dr. Francisco Solís Galindo
Definición
La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico potencialmente reversible, caracterizado por cambios en la función cognitiva, comportamiento y personalidad, que ocurre en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica con o sin derivación portosistémica, después de la exclusión de otras enfermedades neurológicas.1-6
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Qué proporción de enfermos con daño hepatocelular crónico desarrollarán encefalopatía hepática?
Alrededor del 28% de los pacientes con insuficiencia hepática crónica o cirrosis desarrollarán EH en un seguimiento a 5 años.7 La prevalencia de encefalopatía hepática mínima oscila entre 15-20% en pacientes en estadio de Child A y entre 40-50% en pacientes con cirrosis en estadio Child B y C cuando son evaluados con métodos diagnósticos apropiados.8-12 Aunque algunas publicaciones han informado una prevalencia hasta del 65%.10
Nivel de evidencia IIa, recomendación grado B
¿La encefalopatía hepática es un problema de salud en México?
Existe una alta prevalencia de enfermedades hepáticas crónicas y muestran una tendencia a incrementarse. Las enfermedades hepáticas crónicas son en estos momentos, la tercera causa de muerte en México.13 Un análisis realizado en el 2005 acerca de la tendencia de estos padecimientos en el país, concluyó con la previsión de que hacia el año 2050 existirán aproximadamente 1.5 millones de casos de hepatopatía crónica que serán susceptibles de padecer de EH. Además, debido a que la población principalmente afectada se encuentra en edad productiva (35-55 años) esto puede condicionar una carga económica importante para el país.5,14
Nivel de evidencia III, recomendación grado E
Clasificación de la encefalopatía hepática
De acuerdo al Consenso de Viena establecido en el 2002, la EH se clasifica en tres tipos:
A: en pacientes con insuficiencia hepática aguda.
B: cuando aparece en pacientes sometidos a cortocircuitos (By-pass) portosistémicos sin enfermedad hepática intrínseca.
C: encefalopatía en pacientes con cirrosis hepática independientemente de la presencia o no de cortocircuito (By-pass) portosistémico.2,3 Esta clasificación se muestra en la Tabla 1. El tipo C se divide en tres subcategorías que son: a) episódica, b) persistente y c) mínima. A su vez la episódica se subdivide en precipitada, espontánea y recurrente.
La encefalopatía episódica precipitada se caracteriza porque existe un factor condicionante como la uremia, la hemorragia gastrointestinal, el desequilibrio electrolítico, las infecciones, el estreñimiento, la utilización de diuréticos y sedantes.
La encefalopatía episódica espontánea es aquella en que se han excluido estos factores precipitantes.
La encefalopatía episódica recurrente se presenta cuando ocurren dos o más episodios de encefalopatía en un año. Ésta se subdivide en leve, grave y dependiente a tratamiento.
La encefalopatía persistente leve es aquella que tiene los criterios de West Haven para grado I. La persistente grave es cuando tiene criterios de grado II a IV de acuerdo a la Clasificación de West Haven y la dependiente de tratamiento es aquella en donde el paciente desarrolla encefalopatía al suspender el medicamento.2,3
Nivel de evidencia III, recomendación grado B
¿La clasificación de West Haven es aplicable en la actualidad?
El sistema de graduación clínica más utilizado para la EH es la clasificación de West Haven, el cual gradúa la encefalopatía en cuatro estadios y se basa en cambios del estado de conciencia, la función intelectual y comportamiento.15,16 (Tabla 2).
En la mesa de discusión se consideró que esta clasificación es útil ya que es sencilla, clínica y de fácil aplicación. Sin embargo, en la práctica clínica tiene algunas limitaciones como son la sobreposición de los estadios así como el empleo de algunos términos subjetivos, además de ser dependiente del observador.15
Por lo anterior, en la realización de estudios de investigación se sugiere el uso de pruebas más sofisticadas.17,18
Nivel de evidencia III, recomendación grado B
¿Qué es la encefalopatía hepática mínima (EHM)?
Es un trastorno neurocognoscitivo y subclínico, con patrón subcortical, que incluye trastornos leves de la atención, aprendizaje, función ejecutora y velocidad de procesamiento que sólo puede ser identificado mediante pruebas neuropsicológicas o neurofisiológicas.19 El estado de conciencia es normal y dado que las alteraciones son leves, no se clasifican como demencia. Se considera que la fisiopatología es la misma que la que ocurre en la EH y los pacientes también pueden presentar edema cerebral de bajo grado, potenciales evocados anormales y un patrón electroencefalográfico característico.20,21 La importancia de establecer el diagnóstico de EHM radica en el hecho de que estos pacientes tienen mayor riesgo de progresión a encefalopatía hepática clínica,22,23 menor calidad de vida27 y mayor riesgo de accidentes laborales.10 Asimismo, en diversos escenarios experimentales se ha podido demostrar una menor capacidad para conducir vehículos automotores, con mayor posibilidad de violaciones a las normas de tránsito, accidentes de tránsito y problemas de orientación o navegación.10,24-27 En ocasiones, la diferencia entre la encefalopatía de grado bajo (grado 1 de West Haven) y la encefalopatía hepática mínima puede ser difícil de establecer.28
Nivel de evidencia I, recomendación grado A