Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
Rev Gastroenterol Mex 2018;83:71-2 - Vol. 83 Núm.1 DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.06.006
Carta científica
Enteropatía sprue-like asociada a olmesartán: causa emergente de diarrea crónica asociada a fármacos
Olmesartan-associated sprue-like enteropathy: An emerging cause of drug-induced chronic diarrhea
G. Solano-Iturria,, , N. García-Jiméneza, J.D. Solano-Iturrib, S. Blanco-Sampascualc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
c Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España

Presentamos el caso de una mujer de 72 años, sin alergias medicamentosas, con diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, portadora de válvula de derivación ventrículo-peritoneal por hemorragia subaracnoidea tras rotura aneurismática, gastritis crónica atrófica que recibió tratamiento erradicador por Helicobacter pylori positivo y anemia ferropénica en tratamiento empírico de, al menos, 4 años de evolución conocida. Sigue tratamiento con omeprazol, insulina, metformina, olmesartán, nebivolol y hierro oral.

Ingresó por primera vez en nuestro servicio por cuadro de 2 semanas de evolución de 5-10 deposiciones al día diarreicas, líquidas, sin sangre, moco, pus ni fiebre y empeoramiento de su anemia crónica (hemoglobina 9,4mg/dl; valores habituales en torno a 11mg/dl). En estudio endoscópico alto y bajo se objetivó gastritis crónica atrófica sin otras alteraciones; no se procedió a toma de biopsia. Los coprocultivos fueron negativos. Tras retirada de la metformina como posible desencadenante y el correspondiente reajuste insulínico, desapareció la diarrea y se procedió a su alta.

Reingresó 2 meses más tarde por reaparición de diarrea de similares características, destacando a la exploración física hipotensión arterial (89/56mmHg), palidez cutánea y oligoanuria, todo ello en el contexto de shock hipovolémico secundario a pérdidas digestivas, requiriendo tratamiento en unidad de cuidados intensivos. Analíticamente presentaba: urea 197mg/dl, creatinina 3,51mg/dl, sodio 150mmol/l y potasio 5,24mmol/l; hemoglobina 9,8mg/dl, VCM 80fl y hierro 15μg/dl. Una vez estabilizada su situación clínica, se procedió a estudio exhaustivo, con los siguientes resultados: función hepática, ácido fólico, vitamina B12, hormonas tiroideas, cortisol basal, proteinograma sérico, hemoglobina glucosilada y digestión en heces normales. Coprocultivos, estudio de parásitos en heces, toxina de Clostridium difficile, ANA, ANCA y anticuerpos antitransglutaminasa IgA (0,30U/ml [valores referencia: <7U/ml]) negativos. En la radiografía de tórax, la TAC abdomino-pélvica y el tránsito intestinal no se observaron alteraciones significativas. Se repitió el estudio endoscópico con toma de biopsias en segunda porción duodenal y bulbo, donde se objetivó atrofia parcial de patrón vellositario (fig. 1) con incremento de linfocitos intraepiteliales (Marsh modificado 3b)1 (fig. 2).

Figura 1.
(0.2MB).

Linfocitosis intraepitelial asociada a pérdida de vacuolas de mucosecreción, hiperplasia de criptas glandulares y atrofia vellositaria moderada (H&E, ×20).

Figura 2.
(0.22MB).

Linfocitosis intraepitelial (>30 linfocitos/100 enterocitos) (IHQ-CD3, ×40).

Con reposición hidroelectrolítica y dieta libre de gluten en 3 semanas se normalizaron los parámetros analíticos y disminuyó de manera significativa el número de deposiciones con aumento de la consistencia de las heces. Estabilizadas las cifras de tensión arterial se procedió a reintroducir su medicación antihipertensiva, reapareciendo la diarrea líquida. En estas circunstancias, interpretamos el cuadro como enteropatía sprue-like asociada a olmesartán (que tomaba desde 3 años antes a dosis de 40mg al día), suspendiendo el mismo y sustituyéndolo por verapamilo. Transcurridos 6 meses desde su retirada, la paciente continúa asintomática.

Olmesartán, antagonista selectivo del receptor de angiotensina (ARA) II, de uso común en el tratamiento de la hipertensión arterial, incluye desde julio de 2013 en su ficha técnica las alteraciones intestinales sprue-like como reacción adversa medicamentosa2. Cada vez se están describiendo más casos asociados con su uso, no así con el empleo de otros ARA-II3. Debe incluirse en el diagnóstico diferencial ante diarrea crónica con test serológicos de enfermedad celíaca repetidamente negativos4.

El mecanismo causal de esta enfermedad es desconocido5, aunque podría deberse a lesión inmunológica, con elevación de CD8+ y sobreexpresión de IL-15 por parte de las células epiteliales6. La atrofia vellositaria y la infiltración por linfocitos intraepiteliales característicos de la enfermedad celíaca pueden observarse en otras situaciones como sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, linfoma intestinal o tratamiento con fármacos7, destacando micofenolato mofetilo, azatioprina8 y olmesartán, como fue el caso de la paciente. Se ha observado que no solo los síntomas, sino las alteraciones histológicas remiten tras la suspensión del fármaco9. En nuestro caso y, tras la buena evolución, no se ha procedido a repetir la biopsia intestinal. Según el algoritmo de Naranjo, la causalidad se consideró probable (7 puntos), lo que se puso en conocimiento de la Agencia Española de Farmacovigilancia.

Por todo ello, consideramos fundamental incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial de síndromes diarréicos crónicos de etiología no aclarada, haciendo hincapié en realizar una minuciosa historia clínica, incluyendo repaso detallado del tratamiento farmacológico crónico de los pacientes, ya que las complicaciones asociadas pueden ser potencialmente graves.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses por la realización de este trabajo.

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Autor para correspondencia. Hospital de Basurto, Avda. Montevideo 18, 48013 Bilbao, Vizcaya, España. Teléfono: 944006000 (extensión 5468); Fax: +946014514. (G. Solano-Iturri goizalnaz@gmail.com)
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