¿ Introducción

La disfagia es el síntoma cardinal de la estenosis esofágica y aparece cuando el diámetro de la luz es menor de 12 mm y la dilatación mecánica es la piedra angular del tratamiento. La frecuencia de estenosis de anastomosis después de la resección esofágica por cáncer es de 5% a 46%. Los factores predisponentes son: la infección en el sitio de la anastomosis, la formación de fístula, la hemorragia e isquemia en el estómago proximal. La disfagia ocasiona gran morbilidad y mala calidad de vida. El tratamiento de esta complicación tiene una tasa de éxito de 78% a 100% con diversos métodos como la inyección intralesional de corticoesteroides o terapia incisional, prótesis plásticas o de metal, auto-dilatación o cirugía.1 Sin embargo, la tasa de recurrencia de la disfagia es de 22% y ésta amerita dilataciones.2-4

Otra opción de tratamiento de la estenosis posquirúrgica es el uso de la electro-incisión, que fue reportada inicialmente para el tratamiento del anillo de Schatzki5,6 y luego para estenosis posquirúrgicas.7-10 El cuchillo de diatermia con filtro aislante (tipped insulation, IT-Knife-2) fue desarrollado como un instrumento de corte para la disección endoscópica de la mucosa e incorpora un electrodo en el lado proximal de la punta de cerámica para un mejor corte y hace posible la disección lateral desde un acercamiento vertical lo que hace más fácil y eficiente el procedimiento.9 Algunos estudios han demostraron que el uso de isotomo o IT-Knife es un método seguro y viable de primera elección para las estenosis no refractarias de anastomosis esofágica.10 Sin embargo, hasta el momento no se han realizado estudios con empleo de IT-Knife-2 como tratamiento primario en estenosis posquirúrgicas.

¿ Objetivo

Evaluar el efecto de la electro-incisión con IT-Knife-2 en el alivio de la disfagia en pacientes con estenosis de anastomosis posquirúrgica.

¿ Métodos

Se realizó un estudio cuasi-experimental y longitudinal de agosto de 2009 a junio de 2010. Se incluyeron sujetos mayores de 18 años, de ambos géneros, con disfagia por estenosis de la anastomosis posquirúrgica luego de resección por cáncer, vírgenes a tratamiento endoscópico y que otorgaron su consentimiento informado por escrito. Se excluyeron pacientes con cáncer digestivo no resecado, coagulopatías, insuficiencia respiratoria o cardiaca graves.

Los pacientes fueron valorados antes del tratamiento con biometría hemática y tiempos de coagulación. Se estimó la gravedad de la disfagia mediante medición subjetiva y objetiva midiendo el diámetro de la luz durante la endoscopia.

Endoscopia: Fue realizada utilizando un gastroscopio Olympus GIF 1T140, en forma ambulatoria, por un endoscopista terapéutico experto, previa sedación endovenosa, monitoreo continuo de parámetros vitales y vigilancia posterior al procedimiento durante cuatro horas. Se midieron el diámetro y longitud de la estenosis antes y después del tratamiento.

Electro-incisión: Se empleó un cuchillo de corte (IT-Knife-2) y electrocauterio (ERBE IC 200) con energía de corte de 70 a 100 watts y coagulación de 25 watts. Realizamos tres o más cortes radiados en la estenosis hasta permitir el paso del gastroscopio (Figura 1). Se evaluaron las complicaciones durante y 24 horas después de la intervención, manteniendo dieta líquida y progresión a dieta con sólidos. La mejoría de la disfagia se evaluó clínicamente a los 15 días. En caso de disfagia persistente (II - IV) se programó a otra sesión de electro incisión.

¿ Figura 1. A) Estenosis puntiforme (posquirúrgica); B) Cuchillo de pre-corte abierto (IT-Knife-2); C) Corte radiado; D) Pos-corte radiado.

Fueron analizadas las variables clínico-demográficas como edad, sexo, peso, estatura, índice de masa corporal (IMC), etapa clínica del cáncer, escala del Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG), Karnofsky, antecedentes quirúrgicos (indicación, tipo de cirugía y complicaciones), manejo con quimioterapia o radioterapia (tipo, número total de ciclos), tipo de disfagia antes y después del procedimiento endoscópico y su tiempo de evolución, número de cortes realizados, diámetro de la estenosis previo y posterior a la endoscopia así como el tipo de estenosis.

Realizamos mediciones basales y 15 días después del procedimiento evaluando la disfagia y cambios endoscópicos. Asimismo se buscaron complicaciones en forma sistemática en todos los pacientes a través de biometría hemática de control y la realización de una nueva endoscopia a los 15 días después del procedimiento.

Tanto la hemoglobina, albúmina IMC y leucocitos se midieron antes y 15 días después del procedimiento.

Definición operacional de variables.

Disfagia: Se clasificó en cuatro grados utilizando la escala de graduación de la disfagia de Atkinson: I sin disfagia; II, disfagia a sólidos; III, disfagia a semisólidos; y IV, disfagia a líquidos; I, ingesta normal de sólidos y líquidos; II, disfagia para sólidos; III, disfagia para semisólidos; IV, disfagia para líquidos.7

Diámetro de la estenosis: Se evaluó al pasar sin esfuerzo la punta del endoscopio (GIFQ160, Olympus Optical Co) a través de la estenosis como 9.5 mm; menor de 9.5mm si pasaba el endoscopio pediátrico y menor de 5 mm cuando no fue posible avanzar el equipo pediátrico.

Fracaso: Cuando en el paciente persistió la disfagia después de cinco sesiones de electroincisión.11

Éxito: Cuando el paciente presentó desaparición de la disfagia durante al menos cuatro semanas posteriores al corte, a la ausencia de estenosis en la radiología de contraste y cuando en la endoscopia se logró el libre paso del endoscopio.12

Re-intervención: Si la disfagia era persistente (II - IV) en las visitas subsecuentes y cuando existía imposibilidad para pasar el endoscopio.

Complicación: Evento de hemorragia digestiva o perforación documentada en forma clínica, mediante endoscopia o estudios radiológicos durante o posterior a la intervención.

Análisis estadístico: Estadística descriptiva con medidas de tendencia central (promedio y desviación estándar) reportando frecuencias, porcentajes y gráficas. Se calculó la t de Student para variables numéricas con valor para significancia estadística de 0.05.

¿ Resultados

Se incluyeron ocho pacientes con edad media de 57 años ± 14.2 (rango de 41-82 años) (Tabla 1) con estenosis posquirúrgica, sin evidencia de recurrencia tumoral intra o extra-luminal. La mayoría de los pacientes estaban en etapa clínica IV (n = 6) con ECOG de uno a tres y Karnofsky entre 40 y 90.

La indicación de resección quirúrgica fue adenocarcinoma difuso (n = 6) e intestinal (n = 2). Fueron seis gastrectomías total, una esofagectomía transhiatal y una gastro-esofagectomía transtorácica; la anastomosis fue de seis esófago-yeyunal y dos esófago-gástrica; sin complicaciones trans o posoperatorias. Siete de ocho recibieron quimioterapia con cisplatino y 5-fluorouracilo (dos a seis ciclos) y radioterapia (23 y 45 Gy). Al momento del diagnóstico endoscópico los pacientes se encontraban con disfagia grado II (sólidos) y III (semisólidos) con un tiempo de evolución entre uno y 14 meses (mediana 6 ± 4.8).

La estenosis en todos los casos fue de corta longitud y con diámetro menor de 5 mm y fueron tratados en una sola sesión con 3.5 cortes radiados en promedio. A los 15 días, todos los pacientes tuvieron éxito, ya que en la endoscopia se logró el libre paso del endoscopio; ninguno mostró disfagia independientemente del grado basal (p = 0.0013) (Figura 2) y el diámetro de la anastomosis fue mayor de 9.5 mm y sin evidencia de estenosis (p = 0.0001) (Figura 3). Un paciente tuvo recurrencia de la disfagia por recurrencia tumoral en la anastomosis confirmada por histopatología a las seis semanas.

¿ Figura 2. Grados de disfagia previa y posterior al tratamiento.

¿ Figura 3. Evaluación endoscópica 15 días después de la electro-incisión.

En todos los casos, las cifras de albúmina disminuyeron significativamente (p = 0.03); no encontramos diferencias estadísticamente significativas en otros parámetros como IMC, hemoglobina y leucocitos (Figura 4).

¿ Figura 4. Diferencias de promedio de parámetros clínicos y de laboratorio antes y después de la electro-incisión.

El tiempo de seguimiento promedio fue de 10 meses. Cinco pacientes durante la última entrevista no refirieron disfagia y tres pacientes fallecieron por la evolución natural de su enfermedad con un tiempo de evolución promedio de 20 meses desde el diagnóstico de cáncer.

¿ Discusión

Las estenosis se clasifican de acuerdo a su grado de complejidad en: 1). Estenosis simples: son centrales, cortas, únicas y rectas; en su mayoría permiten el paso de un endoscopio convencional y son causadas por anillo de Schatzki, membranas esofágicas o pépticas. En general, requieren de una a tres dilataciones endoscópicas, aunque de 25% a 35% requerirán sesiones adicionales de hasta cinco dilataciones.13 2). Estenosis complejas: son usualmente más largas (mayores de 2 cm), anguladas, irregulares y pueden tener un diámetro luminal más estrecho. Estas tienen mayor dificultad para tratarse y generalmente son refractarias (imposibilidad de lograr un diámetro >14 mm durante cinco sesiones a intervalos de dos semanas) o recurrentes (incapacidad para mantener un diámetro luminal satisfactorio durante cuatro semanas una vez que se ha logrado un diámetro de 14 mm) a las dilataciones. Las causas más frecuentes son las estenosis posquirúrgicas y las secundarias a radiación, cáusticos y terapia fotodinámica.14

La disfagia es una complicación frecuente en estenosis de anastomosis postquirúrgica (5% a 55%),15,16 ésta última puede ser refractaria en 22%.2-4 La disfagia y la regurgitación pueden alterar la calidad de vida y se presentan entre dos a tres meses después de la cirugía.17 Ningún método de dilatación endoscópica (mecánicos o balón hidrostático) ha resultado ser superior a otro. Debido a que el número de dilataciones es muy variable para lograr la mejoría de la disfagia (dos a nueve sesiones por paciente), se ha propuesto la electro-incisión como un método alternativo con mayor efectividad.18-20

Sin embargo, existe evidencia de que la electro-incisión con IT-Knife-2 podría ser efectiva como tratamiento primario para el alivio de la disfagia en pacientes con estenosis de anastomosis posquirúrgica. Hordijk y colaboradores,8 en un estudio prospectivo (n = 20) con seguimiento a 12 meses, señalaron que la electro-incisión (cuchillo de precorte) es una técnica segura y confiable con efectividad de 60% para el manejo de estenosis de la anastomosis esofágica refractaria. La recurrencia de la estenosis se relacionó directamente con la longitud de la estenosis y de antecedentes de complicaciones posoperatorias ya que ocho de 20 pacientes requirieron de re-intervenciones con dilataciones (promedio de ocho). Lee y colaboradores,21 en un estudio sin grupo control, evaluaron a 24 pacientes en forma prospectiva con estenosis no refractarias de anastomosis esofágica empleando Iso-Tomo o IT-knife y reportaron que es una técnica segura, efectiva y confiable como tratamiento primario en estenosis cortas; sin embargo, la recurrencia de la estenosis se relaciona con la longitud de la estenosis.

Hordijk y colaboradores informaron en un estudio clínico aleatorio que la efectividad de la electro incisión (n = 31) vs. dilatación con Savary (n = 31) en las estenosis no refractarias de anastomosis esofágicas no fue estadísticamente significativa (80.6% vs. 67.7%, p = 0.26) en el seguimiento de seis meses.8 Sin embargo, a pesar de la asignación aleatoria en el grupo de electro incisión la frecuencia de estenosis largas fue mayor (1.35 vs. 0.55 cm, p = 0.002). Existen informes de serie de casos del tratamiento con electro incisión mediante el cuchillo de precorte para el anillo de Schatzki y estenosis de anastomosis refractarias; recientemente Hoon Lee y colaboradores demostraron que el uso de isotomo o IT-Knife es un método seguro y viable de primera elección para las estenosis no refractarias de anastomosis esofágica.10

En general, la mayoría de series muestran buenas tasas de respuesta a tratamiento; sin embargo, la mayoría tiene un tamaño de muestra pequeña lo que deriva en un problema para evaluar la magnitud de la diferencia después de la intervención debido a la baja frecuencia de la enfermedad. A pesar de las limitaciones de nuestro estudio -como el tamaño de la muestra-, el no tener un grupo control y el ser una serie de casos no aleatorizada ni comparativa, la intervención logró aliviar la disfagia con una sola sesión de corte radiado, sin mejoría en los otros parámetros. Es importante señalar que nuestros casos mostraban etapas clínicas avanzadas de la enfermedad con un estado regular que dificulta otras intervenciones terapéuticas. En forma significativa, todos los casos incluidos tuvieron una longitud <5 mm y sin complicaciones durante la reconstrucción quirúrgica, que son los principales factores de riesgo señalados en la literatura para la recurrencia de la estenosis y la reaparición de la disfagia.

En la bibliografía se ha señalado que la electro-incisión es eficaz en estenosis cortas y menos en las largas (mayores de 1 cm), las cuales tienden a ser más complejas y a presentarse después de una complicación posoperatoria (fugas, infecciones).21 Al parecer ninguno de los pacientes presentó complicaciones después del corte.

La experiencia acumulada con electro-incisión ha sido favorable con una sola perforación informada en más de 150 casos intervenidos, sin observarse alguna otra complicación.22 Los parámetros de hemoglobina, leucocitos, peso e IMC no se modificaron después del corte endoscópico. Sin embargo, tanto el diámetro como el grado de disfagia sí fueron significativas en nuestro estudio: p = 0.0001 vs.p = 0.0013, respectivamente. Los niveles de albúmina disminuyeron significativamente (p = 0.03) independientemente de la mejoría de la disfagia y mejor ingesta de alimentos, ésto probablemente pueda explicarse a la etapa clínica avanzada enfermedad y el grado de caquexia en nuestros pacientes, ya que la mayoría están en fase terminal de su padecimiento de base (etapa clínica IV). Hordijk y colaboradores no encontraron diferencias en la ganancia de peso después de la intervención con la electro-incisión vs. dilataciones (+ 0.8 vs. - 2.0, p = 0.05) y no mostraron diferencias en ambos grupos antes y después del tratamiento.8 Hay que reconocer que es una técnica que requiere de amplia experiencia lograda a través de un entrenamiento en endoscopia terapéutica, ya que conlleva riesgos como hemorragia y perforación principalmente.

¿ Conclusión

La electro incisión con IT-Knife-2 es un tratamiento potencialmente útil en las estenosis de anastomosis posquirúrgicas, pero se requieren estudios comparativos que evalúen su verdadera efectividad.

Correspondencia: Juan Octavio Alonso Lárraga.

Av. San Fernando No. 122, Col. Sección XVI Delegación Tlalpan, 14080 México, D. F.

Teléfono: 5628-0400/5655-1055, fax: 5573-4651.

Correo electrónico: joctavioalonso@yahoo.com.mx.

Recibido el 16 de marzo de 2011;

aceptado el 15 de abril de 2011.