¿ Introducción

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia maligna primaria de hígado más frecuente y la quinta a nivel mundial, convirtiéndose en un problema de salud pública. Tiene una incidencia anual que iguala a su mortalidad. En la actualidad se reconoce como una de las principales causas de muerte en los pacientes con cirrosis. Su incidencia se ha duplicado en los últimos 20 años en Europa y los Estados Unidos, siendo la causa de mortalidad relacionada a cáncer con mayor incremento en los últimos años.1,2 Este aumento se ha atribuido a la epidemia de cirrosis secundaria a virus de hepatitis C (VHC).3 Se han desarrollado estrategias de escrutinio, diagnóstico y tratamiento, con el objetivo de disminuir su mortalidad; sin embargo, su aplicabilidad exige recursos e infraestructura, lo que limita su utilidad en países en vías de desarrollo.

¿ Epidemiología

A nivel mundial el carcinoma hepatocelular tiene una incidencia anual de 500 000 a 1 000 000 de casos, y un número prácticamente igual de muertes, teniendo como peculiaridad su amplia variabilidad geográfica.4 Más del 80% de los casos se presenta en las regiones del sub-Sahara y el este de Asia, siendo el sitio con mayor incidencia China, la cual engloba el 50% del total de los casos reportados anualmente con 35.2 por 100 000 hombres y 13.3 100 000 mujeres.5 Actualmente áreas como América Latina se consideran de riesgo moderado con una incidencia aproximada de 11 a 20 casos por 100 000.5

En años recientes se ha notado un incremento en la incidencia de carcinoma hepatocelular en áreas de riesgo intermedio y bajo; aunque la causa exacta, este fenómeno se atribuye a una mayor prevalencia de infección por VHC. Se espera que la incidencia aumente aún más en los Estados Unidos de América y México en las dos próximas décadas.6,7 En relación a lo anterior, el CHC es la causa de muerte relacionada con cáncer que mayor incremento ha tenido en varones entre 1985 y 2002 en los Estados Unidos,8,9 ocupando el tercer lugar como causa de muerte relacionada a cáncer a nivel global, precedido sólo por el cáncer de pulmón y el cáncer gástrico.10

Más del 90% de los casos se presenta en pacientes con cirrosis, siendo más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 2-3:1. La explicación es que el sexo masculino se encuentra expuesto a mayor número de factores de riesgo incluyendo infección por virus de hepatitis B (VHB) y VHC, consumo de alcohol, tabaquismo, reservas de hierro aumentadas, mayor índice de masa corporal (IMC) y niveles elevados de hormonas androgénicas. La incidencia del CHC aumenta con la edad y la prevalencia es máxima a los 65 años; sin embargo, en fechas recientes se ha advertido una tendencia a su presentación en pacientes más jóvenes.11

¿ Epidemiología en México

Las muertes por cáncer hepatocelular entre 2000 y 2006 publicadas por el Ministerio de Salud en México fueron recientemente revisadas.12 El análisis muestra una tendencia creciente de la mortalidad de 2004 a 2006 aumentando 14% como causa específica de muerte de 4.16 por 100 000 habitantes en el año 2000 a 4.74 por 100 000 habitantes en 2006. El cálculo estadístico de la tendencia analizado por el método de Pearson muestra una correlación con p > 0.01. La mortalidad más alta se observó en pacientes mayores de 60 años. Este aumento en la mortalidad coincide con el informado en Estados Unidos, del cual ha alcanzado 31% en el mismo periodo y con un aumento significativamente mayor y preocupante en la población hispana (60%).7

¿ Factores de riesgo

Independientemente de su etiología, la cirrosis es el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de CHC, encontrándose en 60% a 90% de los casos secundaria a alcohol o infección por VHB y VHC dependiendo de la zona geográfica. En los pacientes con cirrosis la incidencia anual de CHC es de aproximadamente 4%.12 Las medidas preventivas como la vacunación contra el VHB han tenido impacto favorable en la disminución de la incidencia de CHC;13 sin embargo, el desarrollo de una vacuna eficaz contra el VHC no ha sido posible, por lo que actualmente se emplean medidas sanitarias para evitar su transmisión.

Los principales factores de riesgo varían de acuerdo a la región; en áreas de alto riesgo corresponden a la infección crónica por VHB y el alto consumo de aflotoxinas. En Japón el principal factor de riesgo es la infección por VHC, el cual comenzó a circular poco después de la Segunda Guerra Mundial.14 En países de bajo riesgo el incremento en la incidencia se debe al creciente número de personas con cirrosis, secundario a la combinación de factores como la alta prevalencia de infección por VHC y la mayor supervivencia de los pacientes con cirrosis.

La obesidad y el síndrome metabólico son factores de riesgo para el desarrollo de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y cirrosis relacionada a EHNA, siendo también posibles factores asociados al incremento en la incidencia de CHC.15 Debido al incremento continuo en la prevalencia de diabetes y obesidad, se espera un aumento en la incidencia de CHC relacionado a EHNA a nivel mundial en el futuro.16

La ingesta de alcohol de 50 a 70 g/día durante periodos prolongados es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de cirrosis y CHC; sin embargo, se dispone de poca evidencia sobre su efecto carcinogénico directo. Existe evidencia sobre su efecto sinérgico con la infección por VHB y VHC.17 La aflotoxina B1 es una micotoxina producida por el hongo Aspergillus, la cual al ser ingerida se metaboliza a un intermediario activo AFB1-exo-8,9-epóxido que se une al ADN generando daño que incluye mutaciones al gen supresor p53 (p53 249ser)18 observadas en 30% a 60% de los CHC en áreas endémicas.19 Otros factores de riesgo son: Tabaquismo, hemocromatosis hereditaria, deficiencia de α1-antitripsina, hepatitis autoinmune y algunas porfirias.

¿ Patogenia

A diferencia de la mayoría de otros tumores, el CHC se desarrolla en un contexto de inflamación y daño orgánico; coexiste con cirrosis en más del 80% de los casos. Existen múltiples etiologías, entra las que destacan las causas infecciosas y tóxicas. Desafortunadamente menos de 40% de los pacientes son elegibles para tratamiento curativo al momento del diagnóstico, y las opciones sistémicas de manejo como la quimioterapia estándar no han demostrado eficacia.20 Lo anterior resalta la importancia de clarificar la genómica y las vías de señalización implicadas en el desarrollo de esta neoplasia con el objetivo de crear nuevos blancos terapéuticos.

La acumulación de alteraciones genéticas que conducen al desarrollo de CHC en un hígado cirrótico parece ser un proceso que requiere múltiples pasos. La transformación incluye lesiones histológicas que van desde el hígado con cirrosis hasta nódulos displásicos (bajo y alto grado); sin embargo, las vías implicadas no se encuentran totalmente dilucidadas. Durante el periodo preneoplásico existe una regulación al alta de vías mitogénicas que conduce a la selección de clonas celulares displásicas, las cuales adquieren un fenotipo maligno cuando se exponen a diferentes alteraciones genéticas incluyendo aberraciones cromosómicas estructurales, inestabilidad microsatelital, etc. El paso final para la transformación maligna en la hepatocarcinogénesis incluye vías relacionadas con angiogénesis y la capacidad de migración e invasión.

Las alteraciones genéticas varían desde mutaciones puntuales, hasta pérdida o ganancia de brazos cromosómicos. Mediante estudios de hibridización genómica comparativa se ha observado que el cromosoma más frecuentemente afectado es el 1q, con rangos de amplificación entre 58% y 78% en CHC. Otros cromosomas con amplificación son 6p, 8q, 17q y 20q, y con delaciones 4q, 8p, 13q y 17p.21 No obstante, el potencial predictivo de las alteraciones genéticas respecto a parámetros clínicos como pronóstico, recurrencia posterior a resección quirúrgica y estadio del tumor no se ha establecido aún.

El gen supresor p53 involucrado en el control del ciclo celular, reparación de ADN, apoptosis y diferenciación, con un rol documentado en carcinogénesis ha sido analizado en más de 30 estudios encontrándose mutado en 0% a 67% de los pacientes con CHC, con una marcada variabilidad de acuerdo a la región geográfica, siendo mayor la frecuencia en África y Asia.22

Otras alteraciones demostradas en CHC son la inestabilidad cromosómica dada por la alta actividad de telomerasas y la participación de múltiples vías de señalización intra e intercelular incluyendo vías como Wnt-β-catenina y vías relacionadas a factores de crecimiento entre otras, las cuales son centro de atención en la actualidad como posible blanco terapéutico.23

¿ Papel de los microARN y cáncer primario de hígado

Los moléculas pequeñas de ARN como los microARN, consideradas una especie de material genómico superfluo, fueron identificadas en 1993 como nucleótidos de 22 elementos. Una porción de ARN de microARN puede reunirse y regular un ARN mensajero blanco y viceversa; asimismo se ha demostrado que los ARN juegan un papel regulatorio importante en funciones complejas como la apoptosis, la proliferación celular, la diferenciación celular los complejos de angiogénesis y, por lo tanto, en la carcinogénesis.

El cáncer primario de hígado como el CHC, los carcinomas colangiocelulares y los mixtos han mostrado un aumento en su incidencia y alta mortalidad por falta de tratamientos con blancos terapéuticos específicos salvo con los últimos enfoques como por ejemplo, el sorafenif. Así, los microARN representan una clase abundante de genes regulatorios en mamíferos que pueden influenciar hasta un tercio de los genes del código y aunque no secuencian proteínas pueden afectar mensajeros específicos de ARN o inhibir la función translacional y modificar el resultado de síntesis proteicas. Los microARN probablemente sólo constituyen entre el 1% y el 3% del genoma humano y ya es claro que conforme se descubran sus funciones inhibitorias y estimuladoras cobrarán mayor importancia en la patogenia del cáncer.

¿ Manifestaciones clínicas

Los pacientes con CHC presentan una o varias manifestaciones clínicas que incluyen dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, pérdida de peso, y descompensación de la función hepática evidenciada por alteración en enzimas hepáticas con cirrosis. Son manifestaciones poco comunes el abdomen agudo secundario a ruptura del tumor con hemorragia intraabdominal y manifestaciones extrahepáticas (hipercalcemia, hipoglucemia y tirotoxicosis). Más de la mitad de los pacientes con CHC presenta anemia aunque en algunos casos se ha reportado eritrocitosis secundaria a producción extrarrenal de eritropoyetina. En 10% a 20% de los casos es posible auscultar un soplo hepático.24

¿ Diagnóstico

Escrutinio y vigilancia. El CHC es una neoplasia que presenta características necesarias para realizar escrutinio, dado que existe una población en riesgo bien definida (Tabla 1). Existen métodos no invasivos con amplia disponibilidad y bajo costo como son el ultrasonido abdominal y la α-fetoproteína (AFP) además de posibilidades de tratamiento curativo como trasplante hepático ortotópico (THO), resección quirúrgica y terapias ablativas. Con la identificación de la cirrosis como principal factor de riesgo para el desarrollo de CHC y dada la agresividad de este tipo de neoplasia, se encuentra justificado realizar escrutinio periódico en pacientes con alto riesgo24 (Tabla 2).

En un estudio aleatorizado y controlado realizado en China con alrededor de 19 000 pacientes infectados con VHB, se demostró que la vigilancia mediante determinación de AFP y ultrasonido abdominal convencional cada 6 meses mejoró la sobrevida con disminución de 37% de la mortalidad asociada a CHC.25

Se ha reportado en estudios previos que la AFP con un valor de corte de 20 ng/mL tiene una baja sensibilidad (< 50%) para el diagnóstico de CHC; la AFP es mayor a 200 ng/mL en 17.7% a 26.1% de los casos, lo que sugiere fuertemente el diagnóstico.26,27 Es excepcional detectar esta neoplasia por la elevación significativa de AFP en ausencia de hallazgos por ultrasonido. Por lo anterior en la actualidad no se recomienda el empleo de AFP como único método de escrutinio.28 Se encuentran disponibles otros marcadores serológicos evaluados como des-g-carboxi protrombina y AFP-L3; sin embargo, aún no hay datos prospectivos confiables respecto a su efectividad como herramientas de escrutinio.

El ultrasonido abdominal es operador dependiente, reportándose en estudios recientes un sensibilidad > 60% y una especificidad > 90%.29 Su sensibilidad para la detección de nódulos en hígados cirróticos es particularmente baja.

Se ha evaluado mediante análisis retrospectivos y modelos matemáticos la costo-efectividad de las estrategias de vigilancia y escrutinio usando ultrasonido abdominal y AFP, reportándose generalmente que la vigilancia para la detección de CHC en pacientes con cirrosis compensada se asocia con una ganancia modesta en calidad de años de vida a un costo aceptable.30 En pacientes en lista de espera para THO el escrutinio para CHC mediante tomografía computarizada (TC) se asocia con una mayor ganancia en expectativa de vida siendo posiblemente costo-efectivo en este grupo de pacientes.31

Las guías actuales recomiendan el uso de ultrasonido abdominal cada seis a 12 meses como método de escrutinio y vigilancia en pacientes con alto riesgo. El uso adicional de AFP es controversial.28

Métodos diagnósticos. En presencia de una prueba de escrutinio anormal o sospecha clínica de CHC los estudios radiológicos son muy importantes. Actualmente los métodos de imagen más confiables para los propósitos de diagnóstico y estadiaje del tumor son la TC en tres fases y la resonancia magnética (RM) dinámica contrastada en tres fases.32 El CHC debe su irrigación sanguínea predominantemente a la arteria hepática, mientras que el resto se encuentra irrigado por el sistema arterial y venoso portal. El hallazgo característico de esta neoplasia en TC o RM es la presencia de reforzamiento arterial seguido por hipointensidad de la lesión en las fases venosa portal y tardías, signo conocido como "lavado", cuya sensibilidad y especificidad alcanzan 90% y 95% respectivamente; sin embargo, sólo se presenta en 71% de los pacientes, mientras que en el resto se requiere de biopsia para efectuar el diagnóstico.33 En general, la RM ha demostrado mejor caracterización y diagnóstico de las lesiones neoplásicas con que la TC, siendo el tamaño un factor determinante que afecta la afinidad del estudio.34

La biopsia hepática percutánea bajo guía radiológica tiene una sensibilidad y especificidad de 90% y 91% respectivamente para ultrasonido y de 92% y 98% para guía por tomografía respectivamente. Un resultado negativo no descarta el diagnóstico por completo, requiriéndose vigilancia estrecha de la lesión.35

Abordaje diagnóstico. El diagnostico de CHC se puede realizar de manera confiable si se presenta alguna de las siguientes características: (1) Tumoración hepática focal > 2 cm identificada mediante una imagen que muestre el realce característico con el contraste en la fase arterial y lavado rápido en la fase venosa mediante RM o TC; (2) tumoración hepática focal con comportamiento atípico por imagen o tumoración hepática documentada en un hígado no cirrótico con biopsia compatible. El empleo de métodos de diagnóstico no invasivos se prefiere en pacientes cirróticos y lesiones mayores a 2 cm, mientras que el abordaje diagnóstico en tumoraciones ≤ 2 cm o tumores que no cumplen los criterios previamente mencionados, como nódulos de 1 a 2 cm documentados mediante dos métodos de imagen con características de CHC, se deberán tratar como tal. Lesiones con comportamiento atípico en los estudios de imagen deberán ser biopsiadas, mientras que las lesiones menores a 1 cm deben someterse a seguimiento mediante ultrasonido a intervalos repetidos cada tres a seis meses, durante un periodo mínimo de dos años. Si no presentan crecimiento durante dicho periodo se puede continuar el seguimiento habitual.28

¿ Estadiaje

La importante y compleja asociación que existe entre cirrosis y CHC impacta tanto el pronóstico como las decisiones de tratamiento quirúrgico o médico en estos pacientes; sin embargo, para su aplicación se requiere una adecuada selección de pacientes, identificando a quienes se beneficiarán en su sobrevida mediante un adecuado método de estadiaje. A lo largo del tiempo se han propuesto distintos métodos de estadificación, con diferencias entre los mismos originadas por la complejidad de la enfermedad, sin existir a la fecha un consenso global acerca de cuál es el mejor método a emplear con el objetivo de crear estrategias de vigilancia o tratamiento y permitir comparaciones uniformes sobre la eficacia de las nuevas terapias. En la actualidad se debate mucho acerca de los distintos sistemas propuestos sobre cuál es el mejor método de estratificación pronóstica. Esta falta de consenso obedece en parte a la heterogeneidad en los criterios diagnósticos de CHC empleados en ausencia de confirmación histológica. Aunque los criterios de diagnóstico no histológico fueron propuestos en el año 2000 por la conferencia de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado, aún no han sido aceptados de forma universal.36 También hay controversia acerca de la estandarización de los estudios necesarios para determinar la carga tumoral y su extensión, lo que impide un adecuado estadiaje.

Se han identificado cuatro factores independientes que impactan el pronóstico de los pacientes con CHC: (1) Estadio del tumor al momento del diagnóstico, donde se toman en cuenta el tamaño y la invasión portal, factor éste que se asocia a recurrencia posterior a la resección o THO,37 (2) estado de salud del paciente (ECOG),38 (3) función sintética del hígado, siendo MELD un mejor predictor de supervivencia que Child-Pugh-Turcotte (CPT) y pruebas de laboratorio independientes,39,40 y (4) efectividad del tratamiento.28 Un adecuado método de estadificación deberá de tomar en cuenta los aspectos descritos.

Actualmente existen múltiples métodos de estratificación pronóstica, siendo los más empleados y conocidos los siguientes: Okuda Staging System,41 CLIP (Cancer of Liver Italian Program),42 BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer),28 GRETCH (Groupe d'Etude du Treatment du Carcinome Hépatocellulaire).43 CUPI (Chinese University Prognostic Index),44 JIS (Japan Integrated Staging),45 UNOS, TNM, y Tokyo score. En la Tabla 2 se engloban las principales características de cada sistema.

A la fecha el sistema CLIP (Tabla 3) es el único que ha sido validado en otros países (Canadá y Japón en este caso), demostrando su utilidad en estudios comparativos al identificar mejor a pacientes con buen pronóstico respecto al sistema Okuda; su principal utilidad es la identificación de pacientes en estadios intermedios y pobre pronóstico.46 En estudios donde se compararon siete de los sistemas de evaluación en pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico, CLIP demostró identificar con mayor exactitud a los pacientes con mejor pronóstico que se benefician con tratamiento médico como quimioembolización transarterial.47 Estos hallazgos apoyan la conclusión de la Conferencia de consenso llevada a cabo en 2003 sobre la estadificación del CHC patrocinada por la Asociación Hepato-Pancreato-Biliar de Estados Unidos y el Comité Americano Conjunto de Cáncer, la cual recomienda el uso del sistema CLIP como sistema de estratificación pronóstica y guía de tratamiento para pacientes candidatos a tratamiento no quirúrgico.48

El sistema de estadiaje de mayor aceptación en la actualidad es BCLC (Tabla 4), derivado de los resultados de tratamiento quirúrgico en pacientes con tumores en etapas tempranas y de la historia natural de pacientes con CHC sin tratamiento.28 Este método de estratificación toma en cuenta la presencia de síntomas asociados al cáncer o estado funcional, el cual es uno de los principales factores pronósticos independientes. Una de las características que hacen que este sistema tenga mejor validez predictiva es la inclusión de los cuatro factores pronósticos independientes. Su principal utilidad sigue siendo la identificación de pacientes en estadios tempranos candidatos a terapias curativas; su actuación es aceptable en la identificación de pacientes en estadios intermedios candidatos a quimioterapia transarterial, sin ser superior a CLIP.49 Una ventaja del uso del sistema BCLC es que proporciona una guía de tratamiento, facilitando la labor del clínico.

¿ Tratamiento

El tratamiento del CHC tradicionalmente se divide en curativo y paliativo (Figura 1). Los tratamientos curativos, como la resección quirúrgica, el trasplante hepático y la ablación percutánea conllevan a una respuesta completa en una gran proporción de pacientes y mejoran de manera significativa la supervivencia.

¿ Figura 1.

Los tratamientos paliativos no tienen como objetivo la curación aunque en algunos casos pueden observarse buenas respuestas e incluso mejoría de la supervivencia.50

¿ Modalidades curativas

A pesar de los avances en la detección temprana y el diagnóstico del CHC, sólo 30 a 40% de los pacientes pueden beneficiarse de algún tratamiento curativo; estas opciones son consideradas capaces de erradicar el tumor y mejorar la supervivencia en casos seleccionados. No existen estudios comparativos entre las modalidades mencionadas (resección quirúrgica, trasplante hepático y ablación percutánea) y por lo tanto, no hay evidencia sólida que establezca la mejor opción de manejo para el paciente con CHC y cirrosis compensada. No obstante, en la enfermedad hepática descompensada, el trasplante hepático ofrece la mayor supervivencia (70% a cinco años), por lo que es la mejor opción terapéutica para este tipo de pacientes.51 Infortunadamente se trata de una opción poco disponible en México por las limitaciones socioeconómicas.

La resección quirúrgica puede realizarse de manera segura en los pacientes con CHC sin CH, lo que sólo aplica para 5% de los casos en los países de Occidente.52 En sujetos con cirrosis debe realizarse una selección cuidadosa para evitar complicaciones, como la insuficiencia hepática. 53 Los pacientes con CHC sin cirrosis por lo general presentan tumores de comportamiento más agresivo que aquellos con CH; sin embargo, la resección quirúrgica en estos casos conlleva a mejor supervivencia libre de enfermedad y global. 54

Los mejores candidatos para resección quirúrgica del tumor son aquellos con una única lesión de CHC, asintomáticos y con función hepática preservada, en quienes se puede obtener 70% de supervivencia a cinco años.55 La función hepática preservada se define por la ausencia de hipertensión portal clínicamente importante (gradiente de presión venosa hepática < 10 mmHg, ausencia de varices esofágicas o esplenomegalia y plaquetas > 100 000/mm3) y niveles normales de bilirrubina. Según estos criterios, sólo 5% a 10% de los casos de CHC pueden ser sometidos a resección tumoral. En los pacientes con hipertensión portal clínicamente importante, la supervivencia a cinco años es de 50%, y en quienes además tienen niveles de bilirrubina elevados ésta es de 25%.

La supervivencia a largo plazo después de la resección hepática ese ve afectada por la alta frecuencia de recurrencias (> 70% a cinco años), aún en los pacientes debidamente seleccionados. Los factores patológicos predictivos de recurrencia son la invasión microvascular, los nódulos satélites y la pobre diferenciación del tumor. La prevención de las recurrencias se ha intentado con radiación interna con yodo-131, 56 retinoides57 e inmunoterapia,58 con resultados prometedores. Sin embargo, el impacto real de estos tratamientos sobre la supervivencia requiere mayor investigación.

El trasplante hepático se considera la intervención más efectiva en los pacientes con CHC y CH, debido a que remueve el tumor y cura la enfermedad preneoplástica. Los candidatos ideales para trasplante son aquellos con una sola lesión < 5 cm o con <3 nódulos <3 cm, sin invasión extrahepática o vascular. Estos criterios de selección conllevan a supervivencia > 70% a cinco años y recurrencias < 15%.59

La ablación percutánea es considerada la mejor opción para el CHC temprano no quirúrgico. Existen varios métodos como la inyección intratumoral de etano (IPA) o ácido acético, además de la ablación térmica con nitrógeno líquido (crioablación), microondas, láser o radiofrecuencia. La IPA es la modalidad más utilizada y se considera el estándar de oro para el tratamiento de los CHC pequeños. Esta técnica es fácil de realizar y su frecuencia de complicaciones es baja. La IPA tiene respuestas completas en casi 70% de los tumores solitarios < 3 cm, y supervivencia a cinco años de 50% en pacientes con Child-Pugh A. La ablación con radiofrecuencia es la mejor número de sesiones con la misma frecuencia de respuesta al tratamiento, 60 y al parecer es más efectiva para los tumores > 3 cm.

¿ Modalidades paliativas

La mayoría de los pacientes con CHC no son candidatos para tratamientos curativos y por lo tanto deben recibir algún tipo de manejo paliativo. Múltiples estudios clínicos no controlados han evaluado la eficacia de las diferentes terapias para el CHC intermedio y avanzado, como la embolización del tumor, quimioembolización, tamoxifeno y otros compuestos hormonales, quimioterapia arterial y sistémica, radiación interna con yodo-131, inmunoterapia, interferón y otros tratamientos.61-63 La embolización arterial, con o sin quimioterapia intraarterial, es el tratamiento más aceptado para el CHC irresecable. Con este procedimiento se obtiene respuesta en 16% a 55% de los casos aunque su impacto en la supervivencia es discreto.64

Esta estrategia terapéutica debe reservarse para los pacientes con CHC multinodular asintomático y función hepática conservada (ejemplo Child-Pugh A). El papel del tamoxifeno en el tratamiento del CHC parece estar bien definido; si bien los estudios iniciales obtuvieron resultados satisfactorios, un ensayo clínico controlado65 y un meta-análisis no mostraron efectos antitumorales ni en términos de supervivencia con el uso de este fármaco. Otras opciones de tratamiento, como la radiación interna con yodo-131 o la quimioterapia arterial que conllevan a respuestas parciales en el 20% de los casos, deben ser evaluadas en ensayos clínicos aleatorios para conocer su eficacia en cuanto a supervivencia.