Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
Carta científica
Apendicitis aguda en un paciente con malrotación intestinal
Acute appendicitis in a patient with intestinal malrotation
A. Castillo-Gonzáleza, M.M. Ramírez-Ramírezb,, , H. Solís-Télleza, G. Ramírez-Wiella-Schwuchowa, M.A. Maldonado-Vázqueza
a Cirugía general, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México, México
b Cirugía general, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Estado de México, México
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La apendicitis aguda, es el padecimiento quirúrgico agudo más frecuente en el adulto. Los síntomas típicos incluyen: Dolor periumbilical que migra a la fosa iliaca derecha, anorexia, fiebre y datos de irritación peritoneal1. Debido a la variedad de posiciones apendiculares, una tercera parte de los pacientes con apendicitis aguda tiene dolor localizado fuera del cuadrante inferior derecho. El dolor de lado izquierdo es raramente observado2. Tanto en niños, como en adultos, el apéndice cecal izquierdo puede presentarse en situs inversus totalis o en la malrotación intestinal.

Masculino de 49 años con historia de obesidad mórbida, colocación de banda gástrica por laparoscopía y tromboembolia pulmonar hace 7 años. Acude al servicio de urgencias por padecimiento de 24 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal generalizado, predominantemente en cuadrante inferior izquierdo, súbito, cólico, distensión abdominal, náusea y evacuaciones pastosas. Al examen físico, se encontró afebril, deshidratado, con distensión abdominal importante, peristalsis disminuida, resistencia muscular involuntaria, dolor a la palpación y a la descompresión de la fosa iliaca izquierda. Bioquímicamente presentó: Leucocitos de 9.7 103/Ml, neutrófilos del 70%, hemoglobina de 17.2g/dl, hematocrito de 52.7%, plaquetas de 449 103/ml, química sanguínea, electrolitos séricos y examen general de orina normal. Sospecha diagnostica inicial de enfermedad diverticular, se solicitó Tomografía Abdominal con hallazgo de probable vólvulo sigmoideo vs malrotación colónica; debido a esto, se realizó colon por enema, donde se confirmó malrotación colónica (fig. 1). En un nuevo análisis de la Tomografía se identificó apendicitis aguda (fig. 2), con retraso en el diagnostico y tratamiento aproximadamente por 8 horas. Se realizó apendicectomia, lavado de la cavidad abdominal y colocación de drenajes por vía laparoscópica, con hallazgos de apendicitis perforada en la fosa iliaca izquierda y peritonitis purulenta generalizada. Su evolución fue adecuada, egresando en el 4to día post operatorio por mejoría. El estudio histopatológico confirmó apendicitis aguda perforada.

Figura 1.

Colon por enema. El ciego, colon ascendente, transverso y descendente se encuentran en el lado izquierdo del abdomen (flecha negra), compatible con malrotación intestinal tipo no rotación.

Figura 2.

Corte coronal de tomografía abdominal. Apendicitis aguda en el hemiabdomen izquierdo (flecha negra), sin evidencia de otros síndromes asociados.

Mientras la apendicitis es la patología abdominal que más comúnmente requiere intervención quirúrgica, la malrotación intestinal en el adulto es rara. Las anomalías de rotación y fijación del tracto gastrointestinal se asocian frecuentemente con anomalías de la pared abdominal y hernia diafragmática. Filston y Kirks3 refieren una asociación hasta del 62% con lesiones tales como atresias y estenosis del tracto gastrointestinal superior, intususcepción y enfermedad de Hirschsprung3,4.

La malrotación intestinal, es una variante anatómica definida como la falta de rotación o rotación incompleta del intestino, debido a la falla en la rotación del intestino medio alrededor del eje de la arteria mesentérica superior entre las semanas 4-12 de vida fetal y la subsecuente fijación anormal al peritoneo parietal5,6. Se trata de un término amplio que abarca una gran variedad de anomalías de la rotación y fijación intestinales; la misma alteración, puede permanecer asintomática toda la vida o producir un abdomen agudo que acabe con la vida del paciente si no se diagnostica y trata apropiadamente. La presentación clínica de la malrotación es: Dolor cólico intermitente, vómito, diarrea crónica y malabsorción. En casos de agudización de otra patología aparecen los síntomas típicos como fue en nuestro caso.

Para entender la malrotación, es necesario conocer el desarrollo embriológico normal del intestino. El tubo digestivo, durante el desarrollo fetal, inicia siendo un tubo corto y recto. Posteriormente, este tubo se elonga y ocupa su disposición ordenada y estable en la cavidad peritoneal; este proceso se conoce como rotación y fijación intestinales, según la descripción clásica de Snyder y Chaffin7,8.

Para comprender las anomalías de rotación y fijación, se agrupan según la etapa del desarrollo durante la cual se producen, agrupándolas de la siguiente manera.

  • -

    No rotación. El intestino delgado se encuentra en la parte derecha del abdomen y el colon y ciego en la parte izquierda, el íleon distal cruza la línea media de derecha a izquierda para alcanzar el ciego. Nuestro paciente presentó este tipo de malrotación.

  • -

    Rotación incompleta. Se produce durante la rotación final de 180° antihoraria del intestino delgado o la rotación final de 180° antihoraria del colon. El intestino ocupa una posición intermedia entre la no rotación y la disposición posnatal normal.

  • -

    Rotación inversa. El duodeno esta por delante, luego la arteria mesentérica superior y por detrás de ésta el colon transverso.

Se han descrito diversos casos de apendicitis de localización atípica, al igual que en nuestro caso, el diagnóstico inicial es incorrecto, retrasando el diagnostico y tratamiento. La tomografía abdominal arroja datos suficientes para el plan operatorio, no es necesario realizar estudios dinámicos para la evaluación de la malrotación intestinal. Los hallazgos tomográficos típicos de malrotación son la unión duodeno-yeyunal del lado derecho, colon del lado izquierdo y relación anormal de los vasos mesentéricos1,2,5,6.

Las opciones de tratamiento para la apendicitis del lado izquierdo son las mismas que en los casos de localización habitual, puede realizarse apendicectomía abierta o laparoscópica9. El abordaje laparoscópico es viable con buenos resultados, además, es útil para valorar diagnósticos diferenciales y resolver distintas patologías9,10. Con respecto al tratamiento de la malrotación intestinal no hay consensos aun sobre el paciente asintomático6.

La malrotación intestinal en adultos, se diagnostica de forma incidental al detectarse en estudios de imagen o, durante la evaluación por otra patología intraabdominal (como fue en nuestro paciente)1,3,4,9. El diagnóstico y tratamiento de una patología aguda quirúrgica como la diverticulitis o, como es el caso, de la apendicitis aguda, no debe retrasarse.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Los autores declaran que no se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
1
M. Odabasi,C. Arslan,H. Abuoglu
An unusual presentation of perforated appendicitis in epigastric region
Int J Surg Case Rep, 5 (2014), pp. 76-78 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2013.12.005
2
S.K. Hou,C.H. Chern,C.K. How
Diagnosis of Appendicitis with Left Lower Quadrant Pain
J Chinese Med Assoc, 68 (2005), pp. 599-603
3
H.C. Filston,D.R. Kirks
Malrotation the ubiquitous anomaly
J Pediatr Surg, 16 (1981), pp. 614-620
4
A.M. Torres,M.M. Ziegler
Malrotation of the intestine
World J Surg., 17 (1993), pp. 326-331
5
J.M. Nicholas,G.S. Rozycki
Special feature: image of the month. Diagnosis: acute left-sided appendicitis
Arch Surg, 136 (2001), pp. 705-706
6
D.J. Birnbaum,Y. Geffroy,G. Goin
Left Side Appendicitis with Midgut Malrotation in an Adult
Journal of Surgical Technique and Case Report, 5 (2013), pp. 38-40 http://dx.doi.org/10.4103/2006-8808.118627
7
T.J. Chuang,C.W. Chen,H.Y. Lin
Acute Appendicitis Presenting as Unusual Left Upper Quadrant Pain
Iran Journal of Radiology, 10 (2013), pp. 156-159
8
W.H. Snyder Jr.,L. Chaffin
Embryology and pathology of the intestinal tract: Presentation of 40 cases of Malrotation
Ann Surg, 140 (1954), pp. 368-379
9
S. Akbulut,A. Ulku,A. Senol
Left-sided appendicitis: Review of 95 published cases and a case report
World J Gastroenterol, 16 (2010), pp. 5598-5602
10
J.D. Fraser,P. Aguayo,S.W. Sharp
The role of laparoscopy in the management of malrotation
J Surg Res, 156 (2009), pp. 80-82 http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2009.03.063
Autor para correspondencia. Hospital Ángeles Pedregal, Consultorio 676, Camino a Santa Teresa 1055, Colonia Héroes de Padierna, Magdalena Contreras, Ciudad de México, México. Teléfono: 015529001348.
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