Las complicaciones gastrointestinales reportadas atribuibles a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) varían en grado considerable. Influyen los parámetros de éxito empleados, clínicos o endoscópicos [úlcera péptica (UP) vs gastritis erosiva mediante escalas], o bien la mortalidad en la que intervienen factores comórbidos no siempre relacionados con AINE. Por ello, la gastropatía por AINE es un término ambiguo que suscita confusión al hablar de la eficacia de los tratamientos.

Para aclarar la influencia del tipo de estudio clínico en la frecuencia de hemorragia del tubo digestivo alto no variceal (HTDANV) por AINE, un meta-análisis incluyó ocho estudios de cohorte, 21 de casos y controles y ocho aleatorizados de pacientes que ingirieron AINE no selectivos más de un mes. Otro de casos y controles con ácido acetilsalicílico (ASA) > 325mg. Los riesgos se expresaron en RM. En casos y controles, la RM fue de 2.5 para AINE y 8 para ASA. En cohortes fue de 3.7 para AINE y en una cohorte de 3.4 para AINE y 11 para ASA1.

AINE y ASA tienen mayor riesgo de HTDANV, pero también de hemorragia digestiva baja (HTB), cuyo riesgo relativo con ingestión crónica de AINE, ASA, clopidogrel (CLOP) o coumadínicos no está definido. Es un estudio prospectivo de pacientes admitidos en hospitales españoles institucionales por HTDANV y HTB entre 2009 y 2011, pareados por edad y sexo con pacientes externos o familiares. Se excluyeron hemorragia variceal, Mallory Weiss, esofagitis o neoplasias. Se incluyó a 755 pacientes con edad promedio de 66 ± 15 años, 58% hombres, 54% con HTDANV y 755 controles. Los coumadínicos tuvieron el mayor riesgo de HTDANV (3.5) y HTB (2.5). Los AINE tuvieron mayor riesgo de HTDANV (3.2) y en menor grado HTB (1.6). El ASA, por el contrario, elevó más el riesgo de HTB (2.3) y HTDANV (1.5). El ibuprofeno (IBP) mostró menor riesgo de HTDANV (0.6), pero se incrementó la HTB a 1.8 (IC 1.3-2.5). El CLOP tuvo mayor riesgo semejante: HTDANV (1.6) y HTB (1.5)2.

La importancia relativa de Helicobacter pylori (H. pylori) en la hemorragia digestiva secundaria a AINE es aún controversial. La Universidad Tohoku de Japón presentó el mejor trabajo realizado de los presentados sobre el tema durante la Digestive Disease Week 2012. Se determinó la influencia de H. pylori en gastropatía por ASA, considerando el nivel de secreción ácida gástrica (GAS). H. pylori provoca hipersecreción en etapas iniciales de la infección por hipergastrinemia por inflamación antral que reduce la somatostatina. Se compararon con pacientes con infección por H. pylori avanzada que tienen hiposecreción ácida gástrica, consecuencia de gastritis atrófica fúndica secundaria, y también con pacientes H. Pylori-. Se incluyó a 89 pacientes, con edad promedio 70 años y ASA crónico. Se excluyó a quienes tomaban IBP, esteroides o AINE. Se usó la escala de Lanza modificada para gastropatía por endoscopia. Luego se administró pentagastrina IM, 6μg/kg. Una hora después se repitió endoscopia y GAS. Validación previa, nivel normal de GAS, 3.6 meq/L/10 min3. Hiposecretor: secreción menor de 2.6 meq/L/10min. La GAS fue significativamente menor en pacientes H. pylori+, 1.4 vs 3.7 meq/L/10min; la mayoría de los H. pylori+ fue hiposecretora, 40/53. De los H. pylori-, 12/38 (32%) tuvieron gastropatía intensa, 11/15 (73%) fueron normosecretores H. pylori+ y 6/40 (15%) hiposecretores H. pylori-. Los pacientes H. pylori+ hiposecretores tuvieron riesgo de gastropatía intensa, RM 0.3 (0.08-0.9). En cambio, los pacientes H. pylori+ normosecretores tuvieron mucho mayor riesgo de gastropatía intensa, RM 5.96 (1.57-22.6). La gastropatía fue antral en 53% de H. pylori-, pangástrica en 33% y fúndica en 14%. Por su parte, en los pacientes H. pylori+ hiposecretores fue antral en 22%, pangástrica en 11% y fúndica en 67%, en tanto que en 91% de los H. pylori+ normosecretores fue fundamentalmente fúndica. En consecuencia, en los pacientes H. pylori+ con GAS normal H. pylori es un factor sinérgico del daño por ASA, no así en individuos H. pylori+ con hiposecreción ácida4.

Se utilizó análisis de base de datos holandesa para estudiar la incidencia y los factores de riesgo en HTDANV por ingestión de AINE menos de un mes comparados con sujetos con AINE por más de tres meses: 729,000 pacientes con AINE agudo y 49,553 crónico. Los pacientes con AINE agudo fueron menores (48 vs 61 años) y los AINE crónicos tuvieron mayor comorbilidad (RM 1.8). Sin embargo, la incidencia de HTDANV fue doble en AINE agudo (6 vs 3/1,000 años/pacientes). Factores de riesgo: edad > 60 años en ambos grupos y < Hb crónica en AINE agudo RM 9.7 (3.9-24), cirrosis 7.4 (1.8-30.2), anticoagulantes 2.4 (1.05-5.3), reflujo gastroesofágico 3.8 (1.7-8.4). El IBP redujo el riesgo de HTDANV: RM 0.69 (0.5-0.8), como también la ingestión previa de AINE 0.8 (0.6-0.9)5.

La recurrencia de hemorragia de HTB en pacientes que han sangrado y continúan con dosis cardioprotectoras de ASA se desconoce. Seguimiento de cohorte que presentó HTB de 2000 a 2007. Se incluyó a quienes ingerían ASA hasta una semana antes del inicio de su recurrencia por melenas o hematoquezia y panendoscopia negativa. Recurrencia de HTB clínicamente aparente o < 2g de Hb. Los expedientes electrónicos de 10 años evaluados por expertos incluyeron a 341 pacientes con recurrencia de HTB, 1,125 pacientes/año; 583 pacientes/año continuaron con ASA y 642 pacientes año sin ASA. Se descartó a 177 (91 con cáncer, 38 con HTDA y 48 < Hb no relacionada con tubo digestivo). De 55 casos analizados, 39 tomaban ASA y 16 no, RM 2.21 (1.24-3.96, p = 0.0007). Los pacientes con ASA tienen doble riesgo de recurrencia HTB. Otros fueron género femenino RM 1.4 y fumadores RM 2.996.

Los AINE causan daño al intestino delgado con igual frecuencia que a estómago y duodeno. Este daño intestinal por AINE, y en particular por ASA, parece no prevenirse con IBP; en realidad, tal vez aumente7. La frecuencia de daño intestinal grave por AINE se evaluó por endocápsula en pacientes con artritis reumatoide (AR), 106 pacientes: edad promedio de 60.3 (20-83) años; 86 mujeres con AINE por tres o más meses. Se excluyó a los pacientes con ingestión concomitante de ASA o misoprostol. Evaluación con escala de Graham8: 29/106 (27.4%) pacientes desarrollaron daño grave y otros tantos daño leve. El daño grave coincidió con menor nivel de Hb. Factores de riesgo independientes para daño grave: IBP, RM 6 (IC 1.5-24.3); > 65 años: RM 4.3 (IC 1.5-12.1); y antagonistas H2: RM 3.8 (IC 1.2-12.2). Factores como alcohol, tabaco, COXIB, metotrexato o esteroides no aumentaron la incidencia de daño intestinal9.

El estrés y los AINE, en particular el ASA, son factores de exacerbación de colitis experimental, aunque se desconocen sus mecanismos fisiopatogénicos. Este estudio en ratas explora dichos mecanismos. En preparaciones in vivo se evaluó la intensidad de la colitis inducida por la administración intrarrectal de ácido trinitrobenzosulfónico (TNBS) bajo diversas condiciones, como estrés por inmovilidad, administración intragástrica de ASA (40mg/kg/día) y en ambas condiciones con premedicación intragástrica durante 10 días de Saccharomyces boulardi: 108 CFU/ml) o rifaximina: 100mg/kg (RIFA). Se evaluaron la intensidad de la colitis ex vivo, las alteraciones en el flujo colónico, la actividad de mielopreoxidasa (MPO) y la expresión mucosa de TNF-IL1, COX-2m VEGF y mRNA-iNOS. También se evaluó la flora bacteriana (E. coli, Enterococcus spp.) en muestras de mucosa colónica, heces, sangre, hígado y bazo. El TNBB transrectal provocó colitis aguda con disminución notoria de la perfusión sanguínea e incrementó cuatro veces el peso del tejido, la MPO y niveles séricos de IL-1 y TNF. ASA aumentó el daño así como los niveles de MPO, más aún en condiciones de estrés. Además, el estrés agrava la colitis experimental con ASA como consecuencia de menor perfusión colónica y mayores niveles de citocinas proinflamatorias (IL-1, TNF) y COX-2, iNOS y VEGF aumentaron la permeabilidad intestinal que favorece la translocación bacteriana. La premedicación con SB y sobre todo RIFA disminuyen el daño inducido por estrés y atenúan la disminución de la perfusión, el daño colónico y la translocación de E. coli a tejidos extraintestinales10.

Estudio prospectivo doble ciego en pacientes con factores de riesgo para desarrollar pancreatitis pospapilotomía transendoscópcia (PPP) (disfunción de Oddi, canulación difícil, precorte, papilotomía pancreática), aleatorizados a indometacina (100mg BID transrectal) o placebo, inmediatamente después del procedimiento. Se evaluaron desarrollo de PPP y su gravedad: 602 de los 948 pacientes planeados a incluir; se concluyó el estudio por el comité de seguridad del protocolo, dados los resultados contundentes. De los que recibieron placebo, 52/307 (17%) desarrollaron PPP, en tanto que sólo lo hicieron 27/295 (9.2%) de los que recibieron indometacina; disminución del riesgo del 46% (IC 17-65%, p = 0.005) y el riesgo absoluto del 7.7% y NNT 13 para prevenir un episodio de pancreatitis. Desarrollaron PPP moderada 27 (8.8%) de los que recibieron placebo y 13 (4.4%) con indometacina (p = 0.034). No hubo consecuencias clínicas secundarias al empleo de la indometacina. Esta última reduce en forma significativa la incidencia e intensidad de la PPP en pacientes con alto riesgo de desarrollarla, por lo que clínicamente se recomienda su empleo11.