Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
Rev Gastroenterol Mex 2017;82:115-22 - Vol. 82 Núm.2 DOI: 10.1016/j.rgmx.2016.08.002
ARTÍCULO ORIGINAL
Análisis epidemiológico: profilaxis y multirresistencia en cirugía
Epidemiologic analysis: Prophylaxis and multidrug-resistance in surgery
H. Solís-Télleza,b,, , E.E. Mondragón-Pinzónc, M. Ramírez-Marinod, F.R. Espinoza-Lópeze, F. Domínguez-Sosae, J.F. Rubio-Suarezf, R.D. Romero-Morelosa
a Departamento de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México, México
b Departamento de Cirugía General, Universidad la Salle, Ciudad de México, México
c Departamento de Cirugía General, Hospital Central Sur, PEMEX, Ciudad de México, México
d Departamento de Cirugía General, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ixtapaluca, México
e Departamento de Infectología, Hospital Central Sur, PEMEX, Ciudad de México, México
f Centro de Desarrollo Biomédico, Mérida, México
Recibido 20 noviembre 2015, Aceptado 11 agosto 2016
Resumen
Antecedentes

Se define infección de sitio quirúrgico como infecciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico en el área manipulada en los primeros 30 días. Criterios diagnósticos incluyen: drenaje purulento, aislamiento de microorganismos, signos de infección.

Objetivos

Describir las características epidemiológicas y las diferencias entre los tipos de esquemas profilácticos asociados a infecciones nosocomiales en el servicio de Cirugía General en un hospital de tercer nivel en el periodo comprendido del 1 de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2014.

Material y métodos

Revisión del expediente electrónico de pacientes de Cirugía General en un hospital de tercer nivel durante el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2014. Se estableció una muestra a conveniencia de 728 pacientes dividida en grupos: grupo 1 n=728, para estudio epidemiológico; grupo 2 para evaluar profilaxis antimicrobiana, n=638, y, finalmente, grupo 3, n=50 para evaluar el desarrollo de cepas multirresistentes en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para el análisis estadístico se emplearon SPSS 19, prueba U de Mann-Whitney y ji al cuadrado.

Resultados

Setecientos veintiocho procedimientos (65.9% electivos), 312 hombres y 416 mujeres; el porcentaje de cumplimiento de profilaxis antimicrobiana fue solo del 3.98%; encontramos desarrollo de múltiples cepas resistentes en cuidados intensivos.

Discusión

Una sola dosis profiláctica es efectiva en cirugía; sin embargo, el apego a esta recomendación no es el adecuado.

Conclusiones

No existe un adecuado apego a las guías de profilaxis en nuestro medio. Existe una asociación significativa entre el desarrollo de infecciones nosocomiales por gérmenes multirresistentes y el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Abstract
Background

Surgical site infection is defined as an infection related to the surgical procedure in the area of manipulation occurring within the first 30 postoperative days. The diagnostic criteria include: purulent drainage, isolation of microorganisms, and signs of infection.

Aims

To describe the epidemiologic characteristics and differences among the types of prophylactic regimens associated with hospital-acquired infections at the general surgery service of a tertiary care hospital.

Material and methods

The electronic case records of patients that underwent general surgery at a tertiary care hospital within the time frame of January 1, 2013 and December 31, 2014 were reviewed. A convenience sample of 728 patients was established and divided into the following groups: Group 1: n=728 for the epidemiologic study; Group 2: n=638 for the evaluation of antimicrobial prophylaxis; and Group 3: n=50 for the evaluation of multidrug-resistant bacterial strains in the intensive care unit. The statistical analysis was carried out with the SPSS 19 program, using the Mann-Whitney U test and the chi-square test.

Results

A total of 728 procedures were performed (65.9% were elective surgeries). Three hundred twelve of the patients were males and 416 were females. Only 3.98% of the patients complied with the recommended antimicrobial prophylaxis, and multidrug-resistant bacterial strains were found in the intensive care unit.

Discussion

A single prophylactic dose is effective, but adherence to this recommendation was not adequate.

Conclusions

The prophylactic guidelines are not strictly adhered to in our environment. There was a significant association between the development of nosocomial infections from multidrug-resistant germs and admission to the intensive care unit.

Palabras clave
Infección de herida quirúrgica, Profilaxis, Antibiótico, Cirugía, Paciente critico, Resistencia
Keywords
Surgical wound infection, Prophylaxis, Antibiotic, Surgery, Critical patient, Resistance
Introducción

Las infecciones de sitio quirúrgico se definen como infecciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico que se producen cerca de la incisión quirúrgica dentro de los primeros 30 días a partir de un procedimiento quirúrgico o el plazo de un año (en caso de implantes) si el implante se deja en su lugar1. Los criterios para definir infección de sitio quirúrgico se definen de acuerdo con lo siguiente:

  • a.

    Infección incisional superficial: se produce dentro de los 30 días del procedimiento quirúrgico e involucra piel o tejido celular subcutáneo presentando: 1) drenaje purulento; 2) aislamiento de microorganismos obtenidos mediante cultivo con técnica aséptica, y 3) al menos uno de los siguientes síntomas: signos de infección local, dolor, hipersensibilidad.

  • b.

    Infección profunda: dentro de los 30 días posteriores a la cirugía (un año en caso de implantes o prótesis) y datos clínicos de infección y/o cultivo positivo.

  • c.

    De órgano o espacios quirúrgicos: incluyen datos clínicos y/o cultivo positivo de áreas manipuladas durante el procedimiento quirúrgico.

La Organización Mundial de la Salud define como infección nosocomial a la contraída durante la instancia intrahospitalaria de un paciente sin infección previa u agregada1. Infecciones contraídas en el hospital pero manifestadas posteriores al alta hospitalaria.

Se definen como gérmenes multirresistentes a aquellos microorganismos que son resistentes a 2 o más grupos de antimicrobianos.

La profilaxis antimicrobiana incluye la administración de agentes antimicrobianos para prevenir la infección de sitio quirúrgico. Se reporta en las recientes guías de profilaxis antimicrobiana1 que existe una limitación importante en los estudios encontrados en la literatura para encontrar diferencias estadísticamente significativas en la eficacia entre los antibióticos profilácticos (casos) y los controles (placebo, ningún tratamiento u otros antibióticos) debido al diseño y las bajas tasas de infección de sitio quirúrgico1.

Numerosos estudios han demostrado que la administración de una sola dosis de quimioprofilaxis es tan efectiva como las dosis múltiples en una gran variedad de procedimientos quirúrgicos, serán necesarias dosis transoperatorias adicionales en los siguientes casos: pacientes con sangrado mayor de 1,500ml y en procedimientos quirúrgicos mayores a 4 h, ya que se requieren niveles adecuados del agente antimicrobiano en el sitio quirúrgico para obtener el beneficio de la quimioprofilaxis2. Se ha propuesto que el apego a las guías de manejo pretende reducir las tasas de infección de sitio quirúrgico a menos del 0.5% en heridas limpias, menos del 1% en heridas limpias contaminadas y menos del 2% en contaminadas; un metaanálisis reciente que implica 250 estudios clínicos y 4,809 pacientes de 23 tipos diferentes de cirugía estima una reducción del índice de infección de sitio quirúrgico del 0.19 al 0.82% entre pacientes que recibieron tratamiento profiláctico vs. los que no recibieron3.

La recomendación actual consiste en una única dosis administrada 60 min antes del procedimiento quirúrgico4, demostrándose que solamente en el 40.7% de los casos el fármaco utilizado como profiláctico es retirado de las indicaciones del paciente5, encontrando que el uso de antimicrobianos intrahospitalarios puede ser mejorado en el 30-50% de los casos eliminando su uso innecesario, previniendo el desarrollo de resistencias6-8.

El agente profiláctico empleado deberá ser activo contra los patógenos más probables a contaminar el sitio quirúrgico, ser administrado en dosis y en tiempo-concentración adecuados cuando se espera la contaminación potencial, seguro y administrado en el periodo más breve que permita la reducción al mínimo de efectos adversos, resistencias y costos1.

Objetivo

Describir las características epidemiológicas y las diferencias entre los tipos de esquemas profilácticos asociados a infecciones nosocomiales en el servicio de Cirugía General en un hospital de tercer nivel en el periodo comprendido del 1 de enero del 2013 al 31 de diciembre del 2014.

Material y métodos

Se realizó revisión del expediente electrónico de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, infecciones nosocomiales y de sitio quirúrgico, ingresados por los servicios de Cirugía General y Terapia Intensiva, durante el periodo comprendido del 1 de enero del 2013 al 31 de diciembre del 2014 encontrando un total de 1,875 procedimientos registrados.

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. Para la obtención de la muestra se utilizaron métodos no probabilísticos estableciendo una muestra a conveniencia, estudiando el periodo comprendido del 1 de enero del 2013 al 31 de diciembre del 2014. Se incluyó a pacientes masculinos y femeninos de 15 a 99 años de edad que recibieron manejo quirúrgico en el servicio de Cirugía General, obteniendo una muestra total de 728 pacientes, la cual fue dividida en 3 grupos diferentes para su análisis, quedando de la siguiente manera: 1) pacientes referidos o locales, intervenidos o reintervenidos quirúrgicamente con o sin datos de infección, n=728; 2) pacientes ingresados e intervenidos exclusivamente por nuestro servicio, eliminando pacientes referidos, heridas sucias y pacientes con esquema de profilaxis antimicrobiana cumplido, n=638; 3) pacientes expuestos se consideraron aquellos con infecciones nosocomiales manejados en Unidad de Cuidados Intensivos, paciente no expuesto se consideró aquellos con infección nosocomial no manejado en Unidad de Cuidados Intensivos, n=50.

Se tomaron como variables del estudio: sexo, edad, procedimiento quirúrgico, herida quirúrgica, cirugía electiva o urgencia, esquema profiláctico (acorde o no acorde con lo recomendado en las guías internacionales), antimicrobiano empleado, estancia intrahospitalaria, reingreso, reintervención, manejo en Unidad de Cuidados Intensivos, defunción y patógenos aislados.

Para el análisis estadístico se empleó el software SPSS versión 19. Se analizaron distribuciones de frecuencias y métodos numéricos, medidas de tendencia central, media aritmética y mediana. Se utilizaron pruebas no paramétricas dado que la muestra no mostró una distribución normal en las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk, por lo cual para el análisis de variables cuantitativas vs. categóricas se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Para variables dicotómicas se utilizaron la prueba de la ji al cuadrado de Pearson.

Resultados

Muestra de 728 pacientes, de los cuales 312 hombres, 416 mujeres, media de entre 55 y 52 años de edad, respectivamente (tabla 1A). La colecistectomía laparoscópica se realizó en el 28.16, el 12.23% cirugías de tejido celular subcutáneo, el 9% apendicetomías, el 6.7% plastia inguinal con prótesis, el 5.8% funduplicatura laparoscópica, el 4.9% plastia umbilicales, el 4.0% plastia inguinal laparoscópica, entre otras (fig. 1). En nuestra institución se operó a 712 pacientes (locales) y 16 pacientes referidos, presentando una tasa de infección nosocomial de 6.86%, en los que 4.8% corresponde al grupo «locales»; la tasa de infección de sitio quirúrgico fue del 2.6%, la media en días de estancia intrahospitalaria fue de 32.4 vs 4.2 días, respectivamente (infectados/no infectados). La media de costos en el empleo de antimicrobianos fue de: 20,733 vs. 390 MN (infectados/no infectados) (tabla 1B). En el grupo de pacientes infectados encontramos diferencias estadísticamente significativas en las variables de manejo en cuidados intensivos, reintervención y defunción (tabla 1C).

Tabla 1A.

Datos epidemiológicos del paciente quirúrgico HCSAE de 2013-2014

Población total  N.° de pacientes
Sexo
Masculino    n=312  n=728 
Femenino    n=416   
Edad
Masculino  Media  55.38   
Femenino  Media  52.74   
Adscripción
Locala  712  n=728   
Referidob  16     
a

Paciente local: paciente operado en nuestra unidad sin importar lugar de adscripción.

b

Paciente referido: paciente enviado ya operado de otra unidad.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Diciembre-2014.

Figura 1.

Cirugías realizadas en el servicio de Cirugía General del 1 de enero del 2013 al 31 de diciembre del 2014. Gráfico de pastel en el que se aprecian las cirugías realizadas en el servicio de Cirugía general en el periodo del 1° de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2014, dentro del mismo se presentan los porcentajes de cada procedimiento.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Diciembre-2014.

Tabla 1B.

Infectado vs. no infectado

Infección nosocomial  N.°  % del total  Porcentaje específicoc 
Locala  35  4.8  4.9 
Referidob  15  2.06  93.7 
Paciente no infectado  Edad (años)  Costo total de antimicrobianos  Días hospitalizado 
Media  53.15  390.3  4.29 
Desviación estándar  17.2  1,922.9  4.066 
Mínimo  15 
Máximo  97  42,570  46 
Paciente infectado  Edad (años)  Costo total de antimicrobianos  Días hospitalizado 
Media  63.68  20,733.6  32.4 
Desviación estándar  16.5  43,281.6  34.7 
Mínimo  19  12.4 
Máximo  91  235,724  146 
a

Paciente local: paciente operado en nuestra unidad sin importar lugar de adscripción.

b

Paciente referido: paciente enviado ya operado de otra unidad.

c

Porcentaje específico: corresponde al porcentaje del grupo en cuestión locales/referidos.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Diciembre-2014.

Tabla 1C.

Infectado vs. no infectado

% de reintervención  N.° de pacientes  % del total  Porcentaje específicoc 
Válidos
Total  42  5.8  5.8 
Locala  26  3.57  3.65 
Referidob  16  2.19  100 
% de ingreso a UTI  N.° pacientes  % del total  Porcentaje específicoc 
Válidos
Total  30  4.1  4.1 
Locala  20  2.7  2.8 
Referidob  10  1.4  62.5 
Defunciones  N.° pacientes  % del total  Porcentaje específicoc 
Válidos
Total  12  1.6  1.6 
Locala  0.5  0.56 
Referidob  1.1  50 
Tipo de cirugía  N.° pacientes  % del total 
Válidos
Electiva  480  65.9 
Urgencia  248  34.1 
Infecciones por tipo de cirugía  N.° pacientes  % del total 
Válidos
Electiva  18 
Urgencia  41  82 
Infecciones de sitio quirúrgico  N.° pacientes  % del total 
Locala  19  2.6 
a

Paciente local: paciente operado en nuestra unidad sin importar lugar de adscripción.

b

Paciente referido: paciente enviado ya operado de otra unidad.

c

Porcentaje específico: corresponde al porcentaje del grupo en cuestión locales/referidos.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Diciembre-2014.

En nuestro estudio se encontró que el cumplimiento de los esquemas de profilaxis antimicrobiana de acuerdo con las guías internacionales fue de solo del 3.98%, el agente profiláctico más utilizado fue la ceftriaxona en el 41.9% de los pacientes. Aunque el fármaco fue elegido correctamente en el 20% de los pacientes, la prescripción no se realizó de acuerdo con el esquema recomendado, el 81% de los pacientes egresó con tratamiento antimicrobiano aun sin datos de infección, de los cuales el 34% recibió cefuroxima (tabla 2). Al realizar el análisis estadístico no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de infección de sitio quirúrgico y el tipo de esquema antimicrobiano utilizado (fig. 2).

Tabla 2.

Profilaxis antimicrobiana y uso antimicrobianos. HCSAE de 2013-2014

Pacientes incluidos en estudio de profilaxis antimicrobiana
Profilaxis antimicrobiana
Total  638  87.60%   
Eliminados  90  12.40%   
Cumplimiento de acuerdo a lo recomendado  N.°  Porcentaje   
Acorde a  92  3.98   
Fármaco recomendado/duración diferente  109  17.08  87.40 
Fármaco diferente  431  59.20   
Sin profilaxis  18  2.50   
Uso de medicamentos
Medicamentos usados como profilácticos  N.° de pacientes  Porcentaje 
Nulob  107  15 
Ceftriaxona  305  42 
Ceftazidima  45 
Levofloxacino  90  12 
Moxifloxacino  22 
Ciprofloxacino  16 
Meropenem  42 
Cefotaxima  50 
Cefalotina  26 
Otros  25 
Medicamentos indicados al egreso  N.° de pacientes  Porcentaje 
Nulob  135  19 
Cefuroxima  246  34 
Cefalexina  137  19 
Levofloxacino  98  14 
Cefaclor  36 
Otros  76  10 
a

Acorde: pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana de acuerdo con el esquema recomendado en guías internacionales en cuanto a agente antimicrobiano y tiempo de administración/suspensión.

b

Nulo: paciente que no recibió antimicrobiano (a su ingreso o egreso).

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH- Diciembre-2014.

Figura 2.

Antimicrobianos utilizados como agentes profilácticos en Cirugía General HCSAE. Se resumen en gráfica los agentes antimicrobianos más utilizados como profilácticos en el servicio de Cirugía general durante el periodo del 1 de enero del 2013 al 31 de diciembre del 2014, dentro del gráfico se observan los porcentajes de cada uno. El fármaco más utilizado fue ceftriaxona.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Diciembre-2014.

Se identificó disminución de las infecciones nosocomiales de acuerdo con el cuatrimestre del año: enero-abril 42%, mayo-agosto 34% y septiembre-diciembre 24% (tabla 3) sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. El porcentaje de infección de sitio quirúrgico fue de 2.6%, lo cual es similar a lo reportado en la literatura. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron: 34% Escherichia coli (E. coli) productora de betalactamasa de espectro extendido (E. coli BLEE), 22% Pseudomonas aeruginosa (PA) y 12% PA multirresistente (tabla 3, fig. 3). El mayor porcentaje de defunciones se encontró en los pacientes con aislamiento de PA, alcanzando el 75% de los casos, seguidos de E. coli BLEE, presente en 33%. Así mismo en el grupo de defunciones se aislaron 3 o más gérmenes en el 75% de los casos (fig. 4). Finalmente, se realizó un análisis estadístico para valorar la asociación entre el manejo del paciente quirúrgico en Unidad de Cuidados Intensivos y el desarrollo de cepas multirresistentes, encontrando diferencias estadísticamente significativas mediante ji al cuadrado de Pearson, con un valor de p 0.013 y RR de 2.13 (IC del 95%, 1.12-4.04) veces más frecuente desarrollar gérmenes multirresistentes cuando el paciente es manejado en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Tabla 3.

Análisis bacteriológico del paciente quirúrgico HCSAE de 2013-2014

Infecciones según cuatrimestre  N.° de pacientes  Porcentaje 
Enero-abril  21  42 
Mayo-agosto  17  34 
Septiembre-diciembre  12  24 
Análisis bacteriológico del paciente quirúrgico
> de 3 gérmenes por paciente  21  42 
Presencia de hongos  11  22 
3 o más antimicrobianos  32  64 
2 o más gérmenes MR  10  20 
Germen aislado  N.° de pacientes  Porcentaje 
E. coli BLEE
Total  17  34 
Local  14 
Referido  10  20 
Germen aislado  N.° de pacientes  Porcentaje 
P. aeruginosa
Total  15  30 
Local  12 
Referido  18 
Germen aislado  N.° de pacientes  Porcentaje 
P. aeruginosa MRa
Total  12  24 
Local 
Referido  10  20 
a

MR: germen multirresistente: patógeno resistente a 2 o más grupos de antimicrobianos.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Abril-2014.

Figura 3.

Gérmenes aislados en pacientes del servicio de Cirugía General del HCSAE, se resume en gráfica la frecuencia de aislamientos en el servicio de Cirugía General durante el periodo del 1 de enero del 2013 al 31 de diciembre del 2014, expresada en porcentaje. El germen con mayor prevalencia fue Escherichia coli productora de BLEE.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Diciembre-2014.

Figura 4.

Porcentaje de defunciones de acuerdo con los gérmenes aislados en pacientes del servicio de Cirugía General del HCSAE; en el 75% de pacientes que fallecieron se aisló Pseudomonas aeruginosa.

Fuente: Expediente electrónico/SSS-SIAH-Diciembre-2014.

Discusión

La prevención de infección del sitio quirúrgico representa un tema ampliamente debatido a nivel médico y con una gran tasa de variabilidad dependiendo el centro hospitalario valorado; si bien es cierto que el tipo de profilaxis depende del sitio quirúrgico a tratar, la tasa de resistencia bacteriana y el uso de antimicrobianos en cada centro es diferente, existen guías con recomendaciones para los microorganismos más frecuentes de acuerdo con cada sitio de probable infección y, a pesar de estar demostrado que el uso adecuado de profilaxis antimicrobiana disminuye de manera importante la morbimortalidad y la tasa de complicaciones posteriores a un evento quirúrgico2, la realidad es que no se utiliza ni en tiempo ni en forma adecuada en múltiples instituciones5,6 incluyendo nuestro medio, en donde la prescripción de profilaxis continúa siendo ineficiente o mal empleada, ya sea por mal apego al tratamiento, ausencia o desabasto del fármaco recomendado, desconocimiento de uso y acción por parte del personal médico y quizá el más frecuente presente en nuestro medio, debido a una sobreutilización de los mismos, ya sea por costumbre o imitación.

En la actualidad, a pesar de las recomendaciones vigentes, se continúan utilizando de manera cotidiana antimicrobianos de amplio espectro como en el caso de cefalosporinas de tercera generación en nuestro medio, cuando se ha demostrado que el empleo de dosis única profiláctica con cefalosporinas de primera generación mostró ser suficiente en la mayoría de procedimientos clasificados como heridas limpias y limpias contaminadas, que representan un riesgo bajo de infección4, lo que impacta indirectamente la tasa de resistencias bacterianas. Nuestra revisión presentó una tasa de infección nosocomial del 6.86%, con un porcentaje de infección de sitio quirúrgico del 2.6%, lo cual es similar a lo reportado en la literatura8; el comparativo en los gérmenes aislados encontramos que E coli BLEE, PA y PA multirresistente representan aumento en morbimortalidad, con un alto grado de defunción asociada a PA. De igual manera, al valorar la asociación entre el manejo del paciente quirúrgico en Unidad de Cuidados Intensivos y el desarrollo de cepas multirresistentes, encontramos que se presenta un riesgo 1.12-4.04 mayor en el desarrollo de multirresistencias y su asociación a cuidados intensivos5.

Conclusiones

No existe un adecuado apego a las guías de profilaxis antimicrobiana en tiempo, forma y tipo de antimicrobiano en nuestro medio. Existe una asociación significativa entre el desarrollo de infecciones nosocomiales por gérmenes multirresistentes y el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos en el paciente quirúrgico, probablemente asociado a factores como tipo de cirugía, edad del paciente, tipo de herida, antecedente de reintervención, uso de terapias antimicrobianas innecesarias o no justificadas, hasta el empleo conjunto de múltiples fármacos de amplio espectro en Unidades de Terapia Intensiva y hospitalización.

No existe diferencia estadística significativa entre el empleo de la profilaxis recomendada y la profilaxis usada en nuestro hospital. Sin embargo, el uso indiscriminado de estos antimicrobianos de amplio espectro como profilaxis favorece la presencia de cepas multirresistentes, por lo que es imperativa la protocolización en instituciones de salud al adecuado apego de normas epidemiológicas y esquemas terapéuticos en función de disminuir y evitar resistencias o complicaciones.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses por la realización de este trabajo.

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Autor para correspondencia. Hospital Ángeles del Pedregal, Consultorio 1080, Camino Sta. Teresa 1055, Colonia Héroes de Padierna, Del. Tlalpan, C.P. 10700 Ciudad de México, México. Teléfono: +044 55 59532562.
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