Revista de Gastroenterología de México Revista de Gastroenterología de México
CARTA CIENTÍFICA
Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal en tubo gástrico reconstruido posterior a esofagectomía transhiatal
Intestinal-type gastric adenocarcinoma in a gastric tube reconstructed after transhiatal esophagectomy
H. Medina-Francoa, L. Mejía-Fernándeza,, , D. Montante-Montes de Ocab
a Servicio de Cirugía Oncológica, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Clínicas «Salvador Zubirán», Ciudad de México, México
b Servicio de Anatomía Patológica, Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Clínicas «Salvador Zubirán», Ciudad de México, México
El Texto completo solo está disponible en PDF

El cáncer de esófago es la novena causa de neoplasias y la sexta causa de mortalidad por cáncer. El tratamiento quirúrgico de estos tumores con reemplazo gástrico o colónico ha mostrado avances significativos; sin embargo, dicha terapéutica ha sido factor de riesgo para el desarrollo de cáncer metacrónico en tubos gástricos reconstruidos1,2. El tratamiento a base de gastrectomía total con ascenso colónico es una opción terapéutica eficaz pero con un alto riesgo de complicaciones severas.

Se presenta el caso de una mujer de 34 años de edad con antecedente estenosis péptica esofágica en tercio distal, refractaria a tratamiento con dilataciones esofágicas, con esofagitis aguda ulcerada y esófago de Barrett con displasia de alto grado. Se realiza en 2006 esofagectomía transhiatal con ascenso gástrico sin complicaciones obteniendo reporte histopatológico definitivo de esofagitis aguda y crónica ulcerada extensa, esófago de Barrett y metaplasia intestinal completa de la mucosa gástrica. Se realizaron múltiples endoscopias de seguimiento por 2 años, posterior a los cuales la paciente perdió seguimiento.

La paciente acudió nuevamente a nuestro instituto por padecimiento que inició en enero del 2016 con astenia, adinamia y melena. Se realizó una tomografía computarizada que mostró engrosamiento de la mucosa de la cámara gástrica intratorácica (fig. 1) y panendoscopia reportando esofagitis grave, estenosis parcial de la unión gastroesofágica y tumoración que abarca desde la curvatura mayor hasta antro con mucosa friable y pétrea. El reporte histopatológico de la biopsia fue adenocarcinoma gástrico tipo difuso moderadamente diferenciado con células en anillo de sello.

Figura 1.

Tomografía computarizada de tórax que demuestra masa intraluminal en tubo gástrico interpuesto.

Se propone terapéutica quirúrgica con gastrectomía transtorácica derecha con ascenso colónico por vía retroesternal. Mediante abordaje cervical, transtorácico anterolateral derecho y supraumbilical, se realizó una gastrectomía total con disección del colon ascendente, ciego y 4cm de íleon, respetando la arteria cólica media y sus ramas, e íleo-transverso anastomosis término-terminal manual. La cirugía cursó sin complicaciones y el reporte histopatológico definitivo concluyó adenocarcinoma gástrico tipo intestinal con invasión linfovascular que llega a subserosa: estadio clínico IIA de la AJCC (pT3N0M0) (fig. 2). La paciente se encuentra actualmente tolerando vía oral y recibiendo quimioterapia adyuvante.

Figura 2.

A) Pieza quirúrgica de gastrectomía total. B) Corte de la pieza quirúrgica que demuestra tumoración fungante en tubo gástrico resecado (5×). C) Corte histológico con tinción H&E que demuestra adenocarcinoma invasivo (20×). D) Imagen en alto poder (100×) con H&E que demuestra formación de túbulos compatible con adenocarcinoma gástrico tipo intestinal. E) Montaje panorámico en H&E que demuestra que el tumor llega a la subserosa sin invadirla (T2).

El desarrollo de carcinoma del tubo gástrico reconstruido posterior a esofagectomía se ha encontrado ocasionalmente en los sobrevivientes de cáncer de esófago. Se reporta un aproximado de 200 casos en la literatura inglesa y japonesa1-3. Diversos estudios han demostrado que la incidencia acumulativa de cáncer de tubo gástrico a 5 años es del 2.4% y a 10 años del 5.7 al 8.6%3,4. El intervalo entre la esofagectomía y el desarrollo de cáncer en el tubo gástrico tiene una media de 62.8 meses5. Se ha indicado que la radioterapia adyuvante al mediastino puede ser una de las causas de carcinogénesis a largo plazo. Por otro lado, el reflujo biliar y pancreaticoduodenal se ha comprobado como factor de riesgo para el desarrollo del cáncer del tubo gástrico en diversos estudios. Se ha visto que el 89.5% de estos carcinomas presentan metaplasia intestinal en la mucosa que rodea al tumor3,4. Además, la mayoría de los cánceres se encuentran en el tercio medio e inferior del tubo gástrico que refleja la asociación anatómica que desempeña el reflujo biliar en el desarrollo de la misma4.

El colon suele ser una segunda alternativa de sustituto esofágico. La decisión entre colon derecho o izquierdo se basa de acuerdo con la longitud colónica requerida y anatomía vascular encontrada; es importante realizar una angiografía previa a la cirugía para descartar anormalidades vasculares. Un beneficio máximo del colon ascendente es la válvula ileocecal, que previene el reflujo de los contenidos gástricos y colónicos hacia el esófago cervical, y la facilidad de anastomosis íleo-esofágica6.

La vía para el ascenso del sustituto se puede realizar a través del mediastino posterior, en la ruta del esófago resecado o a través de un túnel retroesternal. Se ha visto que no hay una asociación entre la vía de reconstrucción y la incidencia de metaplasia intestinal en el sustituto4. La vía retroesternal está indicada en pacientes con antecedente de cirugía mediastinal posterior y tiene la ventaja de un drenaje rápido y sencillo en caso de fugas o de estenosis de las anastomosis, así como protección ante radioterapia adyuvante. La decisión también debe considerar la experiencia y habilidad quirúrgica del tratante.

El pronóstico para esta enfermedad depende del estadio en el que se diagnostica; en el caso de los tumores diagnosticados en una etapa sintomática el pronóstico suele ser pobre. Hasta el 89.5% de los carcinomas de tubo gástrico tempranos se diagnostican con endoscopia anual de tamizaje, demostrando que dicha intervención reduce el riesgo de cáncer, mejora la calidad de vida y es costo-efectiva1-3,7,8.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
1
E. Okil,M. Morita,Y. Toh
Gastric cancer in the reconstructed gastric tube after radical esophagectomy: A single-center experience
Surg Today, 41 (2011), pp. 966-969 http://dx.doi.org/10.1007/s00595-010-4402-1
2
E. Booka,H. Takeuchi,N. Okamoto
Gastric tube cancer after radical esophagectomy: Comparison of two periods in a single center
Esophagus, 13 (2016), pp. 55-61
3
G.D. Lee,Y.H. Kim,S.H. Choi
Gastric conduit cancer after esophagectomy for oesophageal cancer: Incidence and clinical implications
Eur J Cardiothorac Surg, 45 (2014), pp. 899-903 http://dx.doi.org/10.1093/ejcts/ezt497
4
T. Bamba,S. Kosugi,M. Takeuchi
Surveillance and treatment for second primary cancer in the gastric tube after radical esophagectomy
Surg Endosc, 24 (2010), pp. 1310-1317 http://dx.doi.org/10.1007/s00464-009-0766-y
5
T. Sugiura,H. Kato,Y. Tachimori
Second primary carcinoma in the gastric tube constructed as an esophageal substitute after esophagectomy
J Am Coll Surg, 194 (2002), pp. 578-583
6
H. Fürst,W.H. Harti,F. Löge
Colon interposition for esophageal replacement: An alternative technique based on the use of the right colon
Ann Surg, 231 (2000), pp. 173-178
7
K. Shigemitsu,Y. Naomoto,Y. Shirakawa
Five cases of early gastric cancer in reconstructed gastric tube after radical resection of esophageal cancer
Jpn J Clin Oncol, 32 (2002), pp. 425-429
8
M.F. Dixon,N.P. Mapstone,P.M. Neville
Bile reflux gastritis and intestinal metaplasia at the cardia
Gut, 51 (2002), pp. 351-355
Autor para correspondencia. Departamento de Cirugía del Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Clínicas «Salvador Zubirán», Vasco de Quiroga 15, Belisario Domínguez, Sección XVI, Tlalpan, C.P. 14000 Ciudad de México, México Teléfono: 8118005216.
Copyright © 2017. Asociaci??n Mexicana de Gastroenterolog??a