Un varón de 64 años fue hospitalizado con ictericia, dolor abdominal superior y náusea. Una tomografía computarizada abdominal reveló situs inversus totalis y un cálculo de conducto biliar grande. Se realizó una CPRE con una rotación de 180° del duodenoscopio en la segunda porción del duodeno y la colangioscopia reveló 3 cálculos gigantes en el conducto común (el mayor de 27mm) (fig. 1A). Se intentó la litotripsia mecánica, pero fue complicada debido a una fractura en el cable de tracción. Se utilizaron fórceps de recuperación para desalojar el conjunto de cálculo y canastilla. El litotriptor impactado fue recuperado sin eventualidades y se colocó una prótesis plástica de vía biliar. Tres días después, se realizaron con éxito una colangioscopia intraductal realizada con el sistema SpyGlass® DS (Boston Scientific Inc., Marlborough, Massachusetts, EE. UU.) y una litotripsia con láser.

Figura 1.

A) Una imagen de colangiografía muestra un cálculo capturado con la canastilla de extracción de cálculos© con situs inversus totalis (caso 1). B) Una imagen de colangiografía muestra los fórceps de recuperación utilizados para retirar la canastilla de extracción de cálculos biliares (caso 2). C) Fotografía de la canastilla de extracción de cálculos biliares después de retirarla del paciente (caso 2). D) Fotografía de la cirugía en un paciente con una canastilla de extracción de cálculos biliares impactada.

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Un varón de 64 años fue evaluado inicialmente en otro hospital por ictericia de una semana de progresión. Una tomografía computarizada abdominal mostró conducto biliar intrahepático dilatado y conducto biliar común extrahepático secundario a un cálculo de 13mm. Se intentó realizar una CPRE, pero falló y se colocó una prótesis biliar. El paciente fue referido a nuestro hospital para manejo definitivo. Se realizó la CPRE y se retiró la prótesis con un asa. La colangiografía reveló un cálculo grande en el conducto biliar común. Después de esfinterotomía y dilatación con globo biliar, los intentos por remover el cálculo con un catéter de globo no tuvieron éxito. Se avanzó la canastilla de litotriptor mecánico y se capturó el cálculo. El cálculo no pudo ser extraído al duodeno y el cable de tracción de la canastilla se fracturó cerca del mango. Se intentó una litotripsia mecánica Soehendra® y ocurrió otra fractura de cable de tracción. El conjunto del cálculo y el litotriptor se atoraron en el conducto biliar común. La pieza proximal de la canastilla se tomó con unos fórceps de recuperación y se retiró con éxito (figs. 1B y C, video complementario: demostración de la recuperación del duodeno de una canastilla de extracción de cálculos biliares impactada, utilizando fórceps de recuperación). El procedimiento de la CPRE se completó con la inserción de una prótesis biliar plástica. Una semana posterior, en la CPRE de seguimiento, se observó que la prótesis plástica y el cálculo se habían salido espontáneamente del conducto biliar.

Una mujer de 66 años fue enviada a nuestro hospital debido a riesgo moderado de coledocolitiasis. Un ultrasonido endoscópico identificó dilatación del conducto biliar intra y extrahepática, asociada con múltiples cálculos en el conducto biliar común. Se intentó una CPRE. La colangiografía reveló múltiples cálculos, de los cuales el mayor tenía un diámetro de 32×65mm. Se realizó una esfinterotomía con esfinteroplastia de balón. Se extrajeron siete cálculos hacia el duodeno con un catéter de balón. Se intentó una litotripsia con canastilla de extracción biliar para el cálculo de mayor tamaño sin éxito, quedando impactado en el conducto biliar. Se intentó la litotripsia mecánica Soehendra®, pero se complicó por la fractura del cable de tracción, haciendo imposible la extracción. Después de cubrir la vaina metálica con una de plástico, la paciente fue enviada a cirugía para la extracción del litotriptor (fig. 1D).

La impactación con canastilla es una complicación poco común pero reconocida en la extracción de cálculo por CPRE, y es una emergencia médica3. La utilidad de ciertas maniobras para recuperar la canasta es anecdótica. Algunas técnicas exitosas han sido el uso de un litotriptor mecánico de Soehendra®, la litotripsia extracorpórea por ondas de choque2, la tracción con fórceps de biopsia6, la litotripsia endoscópica electrohidráulica intracorpórea por ondas de choque1, la litotripsia endoscópica con láser7, la técnica poscorte con un cuchillo de aguja8, «voltear la punta» de la canasta impactada con otra canasta, la utilización de fórceps con diente de ratón y la colocación de una prótesis en el cable fracturado afuera de la boca con cubiertas de metal más cortas3,4.

Estos métodos de rescate no siempre son exitosos. En ocasiones se puede seguir una estrategia de espera en observación, después de realizar un drenado biliar o manejo por medio de un abordaje percutáneo transhepático9,10, mientras que otros pacientes llegan a quirófano. Casos como estos son un reto terapéutico. Hasta donde sabemos, el caso de recuperación exitosa de la canastilla de extracción de cálculo impactada utilizando fórceps de recuperación sin complicaciones en el paciente con situs inversus totalis, a pesar de la dificultad técnica debido a dicha anatomía, es el primero en ser reportado. El segundo caso fue resuelto de la misma manera. La cirugía podría ser la única opción después de una litotripsia de recuperación fallida, cuando no hay otras posibilidades disponibles para la extracción de cálculo, como ocurrió con el tercer paciente.

Independientemente de la técnica utilizada, los procedimientos de extracción presentan un riesgo de sangrado y perforación, al igual que de exposición a una mayor dosis de radiación fluoroscópica, y la realización exitosa depende de la pericia del endoscopista2,8.

Se obtuvieron los consentimientos informados por parte de todos los pacientes para la realización del procedimiento.

Dado el diseño del estudio, no se requirió la aprobación de un comité de ética.

En el presente artículo no se presenta información confidencial de los pacientes.

No re recibió ningún tipo de apoyo financiero para el presente artículo.

Los autores declaran que no existió ningún conflicto de interés.