Los tumores neuroendocrinos (TNE) son neoplasias raras que se derivan de células neuroendocrinas del páncreas, del tracto gastrointestinal y del árbol broncopulmonar1. Del 30 al 45% de los casos desarrollan metástasis principalmente al hígado2. El trasplante hepático (TH) es el tratamiento de elección en pacientes que no son candidatos a resección y en tumores que causan síntomas hormonales incontrolables3,4. En la actualidad existen criterios para considerar el TH en pacientes con TNE metastásico (TNEm) a hígado, con una supervivencia a 5 años del 90%5.

El objetivo de este reporte es mostrar la supervivencia de una paciente receptora de TH por TNEm a hígado, con un seguimiento de 7 años.

Paciente del sexo femenino de 26 años quien presenta un cuadro clínico de 2 años de evolución caracterizado por dolor en epigastrio, posprandial que progresó a distensión abdominal, saciedad precoz, disnea, así como pérdida de 20kg de peso. La tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y la resonancia magnética mostraron múltiples lesiones confluentes en el hígado, algunas con degeneración quística ocupando más del 80% de la masa hepática. Se reportó cromogranina A sérica en 114ng/dl (1.9-15ng/ml), ácido 5-hidroxiindolacético en orina de 24h de 2.9mg (<6mg/24h). El resultado de la biopsia hepática fue de un TNE bien diferenciado (cromogranina+sinaptofisina+CD56+HEPAR 1 negativo y Ki-67<2%). Se realizó enteroscopia y SPECT/TC con octreótido-Tc99, sin lograr identificar tumor primario por el gran compromiso tumoral en el hígado (fig. 1). El Comité de Trasplantes de nuestro instituto decidió otorgarle una excepción de MELD de 22 puntos, debido a que se trataba de una paciente joven con muy pobre calidad de vida, con un tumor de bajo grado de malignidad, sin progresión de la enfermedad en 6 meses y sin identificar metástasis en otros sitios.

Figura 1.

A) SPECT/CT abdominal con octreótido que muestra captación en la gran tumoración hepática. B) Vista del abdomen de la paciente al inicio del trasplante donde se observa la infiltración masiva del hígado.

(0,18MB).

En abril de 2011, se realizó TH de donador fallecido con técnica de exclusión total de cava. Durante el trasplante se identificó el tumor primario en el borde anti mesentérico del intestino delgado de 1cm de diámetro por lo que se realizó resección y entero-entero anastomosis termino-terminal. El informe histopatológico del explante corroboró el diagnóstico (fig. 2). Siete años después del procedimiento, la paciente se encuentra con una adecuada calidad de vida, con pruebas de función hepática normales y la TC de abdomen no muestra actividad de la enfermedad.

Figura 2.

Aspecto macroscópico del carcinoma neuroendocrino de yeyuno (A) y la sustitución, casi total, del parénquima hepático por sus metástasis (B). En ambos órganos la lesión es bien diferenciada con los patrones clásicos del carcinoide (C) y la esclerosis del estroma vecino (C y D). La reactividad para los marcadores de diferenciación endocrina fue difusa e intensa (cromogranina A en la imagen E), con expresión nuclear focal para el antígeno de proliferación celular MIB-1 (Ki-67<2%).

(0,35MB).

Los TNE tienen un crecimiento lento, lo que permite que algunos pacientes sean candidatos a TH con buenos resultados. Mazzaferro et al. realizaron un estudio donde compararon pacientes con TNEm que fueron candidatos a TH y que cumplían con los criterios de Milán-TNE (edad <60 años, TNE bien diferenciado, Ki-67<5%, enfermedad estable durante al menos 6 meses, resección tumoral «R0» con drenaje portal, metástasis <50% del volumen total del hígado y ausencia de enfermedad extrahepática) contra un grupo con TNEm, al que no se le realizó TH. Los pacientes receptores de un TH tuvieron una supervivencia a 5 y 10 años del 97 y 51%, respectivamente, en comparación con el 88 y 22%, para los que no se trasplantaron (p<0.001)6. Este estudio mostró claramente el beneficio del TH en los TNEm a hígado, especialmente a 10 años de seguimiento, sin embargo algunos criterios de selección para TH siguen siendo controvertidos.

Fan et al. en una revisión sistemática de la literatura refiere que los factores de riesgo para una pobre supervivencia o recurrencia temprana son: edad >50 años, tumores sintomáticos, NET primario en páncreas, Ki-67 alto (>5%), involucro de más del 50% del hígado y tumores pobremente diferenciados7.

En un análisis de 213 pacientes en el Registro Europeo de Trasplante Hepático, los principales factores de riesgo fueron resección multivisceral o trasplante multivisceral, tumores pobremente diferenciados y hepatomegalia. Si se seleccionaba pacientes sin estos factores, la supervivencia a 5 años fue del 60 al 80%8.

En lo que respecta al tiempo ideal que se debe de esperar antes del TH, Mazaferro et al. consideraron 6 meses de manera arbitraria, asumiendo que pacientes con metástasis hepáticas que presenten un seguimiento más prolongado antes del trasplante, tendrán una mejor evolución y esta hipótesis se ha confirmado en estudios retrospectivos. En la actualidad la mayoría de los centros no consideran el TH en pacientes asintomáticos y con enfermedad estable, sin embargo una vez que la enfermedad progresa o se vuelve refractaria a tratamiento médico el TH puede realizarse en ciertos casos seleccionados. Por lo tanto, más que un tiempo específico de espera, el TH deberá de realizarse después de un tiempo de estabilidad, pero antes que la enfermedad progrese9.

En nuestro caso, a pesar de que existían 2 factores de riesgo (no se había resecado el tumor primario y gran involucro hepático), se decidió llevar a la paciente a TH, 6 meses después de seguimiento y bajo tratamiento con octreótido. La paciente ha presentado una supervivencia mayor a 7 años y por ahora está libre de enfermedad. Hasta donde tenemos conocimiento este es el primer reporte de TH en TNEm a hígado en nuestro país.