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Artículo original
DOI: 10.1016/j.rgmx.2020.07.010
Open Access
Disponible online el 20 de Noviembre de 2020
Tendencia epidemiológica de la enfermedad intestinal inflamatoria en pacientes pediátricos en América Latina: Grupo de Trabajo en Enfermedad Intestinal Inflamatoria, Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SLAGHNP)
Epidemiologic trend of pediatric inflammatory bowel disease in Latin America: The Latin American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (LASPGHAN) Working Group
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A. Larrosa-Haroa,
Autor para correspondencia
alfredo.larrosa@academicos.udg.mx

Autor para correspondencia. Instituto de Nutrición Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Departamento de Clínicas de la Reproducción Humana, Crecimiento y Desarrollo Infantil, Universidad de Guadalajara. Salvador Quevedo y Zubieta 750, Sector Libertad, Guadalajara Jalisco, México. CP 44240. Teléfono+52 (33) 3618 9667.
, L. Abundis-Castrob, M.B. Contrerasc, M.J. Gallod, L. Peña-Quintanae, C.H. Targa Ferreiraf, P.A. Nacifg, R. Vázquez-Fríash, S. Bravoi, A.B. Muñoz-Urribarrij, M. Mejía-Castrok, M. Orsid, J. Amil-Díazl, V. Busonid, J. Cohen-Sabband, F.J. Martin-Caprim, R. Zablahn, M.G. Rodríguez-Guerreroñ, V.L. Sdepaniano
a Instituto de Nutrición Humana, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México
b Banco de Leche Humana, Secretaría de Salud del Estado de Sonora, Sonora, México
c Servicio de Atención Médica Integral para la Comunidad Juan P. Garrahan, Hospital de Pediatría, Buenos Aires, Argentina
d Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Trasplante Hepatointestinal Infantil, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
e Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Universitario Materno Infantil, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
f Departamento de Pediatría, Universidad Federal de Ciencias, Porto Alegre, Brasil
g Servicio de Gastroenterología, Centro Hospitalario Pereira Rossel (CHPR), Montevideo, Uruguay
h Departamento de Gastroenterología y Nutrición, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México
i Hospital de Niños Víctor J. Vilela, Rosario (Santa Fe), Argentina
j Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
k Centro de Gastroenterología Endoscopia y Nutrición Pediátrica, Managua, Nicaragua
l Departamento de Pediatría Médica, Hospital de Sao Joao, Oporto, Portugal
m Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat (Barcelona), España
n Servicio de Gastroenterología Pediátrica, Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, San Salvador, El Salvador
ñ Servicio de Gastroenterología Pediátrica, Hospital de Niños José Manuel de los Ríos, Caracas, Venezuela
o Departamento de Pediatría, Universidad Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
Recibido 29 enero 2020. Aceptado 25 julio 2020
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Tabla 1. Frecuencia anual de enfermedad intestinal inflamatoria de 2005 a 2016 en 607 pacientes pediátricos latinoamericanos atendidos por miembros de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
Material adicional (1)
Resumen
Introducción y objetivos

El objetivo primario fue explorar la tendencia epidemiológica de la enfermedad intestinal inflamatoria pediátrica en América Latina; los secundarios, obtener una visión general del enfoque diagnóstico/terapéutico de miembros de la SLAGHNP y explorar la relación entre la frecuencia de casos y los años del período evaluado.

Material y métodos

Se realizó una encuesta en línea a pediatras gastroenterólogos de América Latina con la plataforma SurveyMonkey. Se preguntó la frecuencia anual de pacientes nuevos de 2005 a 2016, su variedad, los segmentos del tubo digestivo afectados, los métodos de diagnóstico y el tratamiento utilizado. Se evaluó la correlación entre la frecuencia anual y los años de estudio.

Resultados

Se estudió a 607 pacientes; el diagnóstico de colitis ulcerativa se realizó en 475 (78.3%), de enfermedad de Crohn en 104 (17.1%) y de enfermedad intestinal inflamatoria no clasificable en 28 (4.6%). La tendencia de colitis ulcerativa tuvo un incremento lineal con coeficiente de correlación significativo entre la frecuencia de casos nuevos y el año de estudio; 67.6% tuvieron pancolitis. Los métodos de diagnóstico incluyeron datos clínicos, endoscopia y biopsias en más del 99% de los casos; los estudios de imagen se indicaron de manera selectiva. Los esquemas farmacológicos se circunscribieron a derivados del ácido 5-aminosalicílico, azatioprina, 6-mercaptopurina, infliximab y adalimumab.

Conclusiones

La enfermedad intestinal inflamatoria pediátrica en América Latina parece incrementarse en el período estudiado con predominio de formas moderadas o graves de colitis ulcerativa; esta tendencia lineal puede indicar la posibilidad predictiva de incremento gradual en la próxima década, lo que es probable que tenga implicaciones epidemiológicas y clínicas.

Palabras clave:
Enfermedad intestinal inflamatoria
Colitis ulcerativa
Enfermedad de Crohn
América Latina
Niños y adolescentes
Abstract
Introduction and objectives

The primary aim was to explore the epidemiologic trend of pediatric inflammatory bowel disease in Latin America, and the secondary aims were to obtain an overview of the diagnostic/therapeutic focus of the members of the LASPGHAN and examine the relation of case frequency to year, during the study period.

Materials and methods

Latin American pediatric gastroenterologists participated in an online survey, conducted through the SurveyMonkey platform, that investigated the yearly frequency of new inflammatory bowel disease patients within the time frame of 2005 to 2016, their disease variety, the gastrointestinal segments affected, and the diagnostic and treatment methods utilized. The correlation of new case frequency with each study year was evaluated.

Results

A total of 607 patients were studied. The diagnoses were ulcerative colitis in 475 (78.3%) cases, Crohn's disease in 104 (17.1%), and inflammatory bowel disease D unclassified in 28 (4.6%). The trend in ulcerative colitis was a lineal increase in the frequency of new cases related to each study year, with a significant correlation coefficient. Pancolitis was found in 67.6% of the patients. The diagnostic methods included clinical data, endoscopy, and biopsies in more than 99% of the cases, and imaging studies were indicated selectively. Drug regimens were limited to 5-aminosalicylic acid derivatives, azathioprine, 6-mercaptopurine, infliximab, and adalimumab.

Conclusions

Pediatric inflammatory bowel disease in Latin America appears to have increased during the years included in the study period, with a predominance of moderate or severe ulcerative colitis. That lineal trend suggests the predictive likelihood of a gradual increase in the coming years, with possible epidemiologic and clinical implications.

Keywords:
Inflammatory bowel disease
Ulcerative colitis
Crohn's disease
Latin America
Children and adolescents
Texto completo
Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por un proceso inflamatorio intestinal crónico asociado a factores genéticos, desencadenantes ambientales y respuesta inflamatoria aberrante1,2. Sus variedades sindromáticas son la colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC); la EII no clasificada (EIINC) es un subgrupo que no puede caracterizarse como CU ni EC3-5. La incidencia de EII ha aumentado progresivamente en las últimas décadas, sobre todo en la población urbana de los países occidentales desarrollados con una tendencia migratoria oeste-este y norte-sur6-9.

La percepción de los pediatras gastroenterólogos en América Latina es que la incidencia de la EII ha seguido un curso similar a la de los países occidentales del hemisferio norte, aunque con un retraso de algunas décadas. Sin embargo, la información publicada sobre la epidemiología de la EII en niños y adolescentes en América Latina es escasa o inexistente10-13. En este contexto, el objetivo primario de este trabajo fue explorar la tendencia epidemiológica de la EII en América Latina y los secundarios, evaluar la relación entre la frecuencia de casos y los años de los períodos estudiados y obtener una visión panorámica del enfoque diagnóstico y terapéutico de pediatras gastroenterólogos miembros de la SLAGHNP (tabla 1).

Tabla 1.

Frecuencia anual de enfermedad intestinal inflamatoria de 2005 a 2016 en 607 pacientes pediátricos latinoamericanos atendidos por miembros de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica

Año  CU (n=475)EC (n=104)EIINC (n=28)
  %*  %*  %* 
2005  14  2.3  0.8 
2006  10  3.9  1.9  0.3 
2007  16  6.6  11  3.7  0.3 
2008  21  10.0  4.9  0.5 
2009  26  14.3  6.1  0.5 
2010  36  20.6  6.9  1.0 
2011  43  27.3  7.6  1.8 
2012  51  35.7  8.9  2.0 
2013  58  45.3  10.0  2.5 
2014  64  55.8  12  12.0  3.4 
2015  64  66.4  14  14.3  3.9 
2016  72  78.3  17  17.1  4.6 

CU: colitis ulcerativa; EC: enfermedad de Crohn; EIINC: enfermedad intestinal inflamatoria no clasificable.

*

Porcentaje acumulado con relación al número total de pacientes estudiados (N=607).

Material y métodosDiseño

Se diseñó una encuesta ad hoc para aplicación en línea que fue enviada a los miembros activos de la SLAGHNP en agosto de 2016, noviembre de 2016 y junio de 2017 por medio de la plataforma SurveyMonkey; los datos obtenidos fueron de los socios que decidieron contestar la encuesta, no se aplicaron técnicas de muestreo ni cálculo del tamaño de muestra. La información solicitada abarcó el período comprendido entre 2005 y 2016. Se tuvo cuidado de que no hubiera duplicación de datos.

Encuesta

Se identificó el nombre del pediatra gastroenterólogo encuestado y el país de origen; se solicitó incluir pacientes con EII de 2 a 16 años de edad. El instrumento incluyó 14 ítems, 13 de los cuales permitían la captura de un valor numérico de frecuencia; en 4 de ellos se incluyó una opción extra de respuesta abierta. El contenido conceptual de la encuesta se incluyó en un documento PDF como material suplementario que puede ser consultado en línea (anexo 1); estos reactivos fueron capturados en la plataforma SurveyMonkey y enviados a los socios de la SLAGHNP por correo electrónico junto con una invitación a participar. Los resultados de cada encuesta fueron importados de la página de la plataforma al programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para su análisis. En las variables 2 a 8 se preguntó el número anual de pacientes nuevos atendidos con CU, EC y EIINC en los años referidos. En la variable 9 se preguntó sobre los métodos de diagnóstico, únicos o combinados (datos clínicos, endoscopia, biopsia y estudios de imagen) empleados para el diagnóstico de la EII. No se preguntaron los criterios de diagnóstico clínico, endoscópico ni histológico utilizados para establecer el diagnóstico. Las variables 10 a 12 se refirieron a las opciones de tratamiento médico, único o combinado, con corticosteroides intravenosos u orales, derivados del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), azatioprina, 6-mercaptopurina (6-MP), infliximab y adalimumab empleados en cada una de las variedades de EII; se dejó un ítem abierto para identificar otros fármacos o agentes biológicos. Las variables 13 y 14 se refirieron a los segmentos afectados del tracto gastrointestinal en los casos con diagnóstico de CU y EC.

Análisis estadístico

Se realizó estadística descriptiva y analítica; la correlación lineal entre los años de estudio como una variable ordinal (x) y la frecuencia de casos por año como una variable discreta (y) se exploró con los coeficientes rho de Spearman y tau-b de Kendall.

Resultados

Se recibieron encuestas de socios de 9países (Argentina, Bolivia, Brasil, El Salvador, México, Nicaragua, Perú, Uruguay y Venezuela). La muestra consistió en 607 pacientes recolectados por 14 pediatras gastroenterólogos: Argentina 316, México 164, Uruguay 43, Brasil 33, Bolivia 20, Perú 14, Venezuela 10, Nicaragua 4 y El Salvador 3. Debido a que España y Portugal son miembros de la SLAGHNP, se recibieron datos de 77 pacientes con EII de la península ibérica; sin embargo, no se incluyeron en el análisis porque el universo seleccionado para esta encuesta fue América Latina.

El diagnóstico de CU se realizó en 475 pacientes (78.3%), de EC en 104 (17.1%) y de EIINC en 28 (4.6%). La razón CU:EC fue 4.6:1. En el período estudiado la frecuencia anual de CU aumentó 5.1 veces, mientras que la de EC aumentó 3.4 veces; la EIINC apareció esporádicamente de 2005 a 2010 y tuvo un ligero incremento en 2011. En la figura 1 se presenta la frecuencia anual de las variedades de EII investigadas categorizada por años de 2005 a 2016. Los porcentajes se presentan como porcentaje acumulado por variedad de EII y año; se calcularon como porcentaje de la muestra total (N=607). En el grupo con CU se observó una correlación entre los años de estudio y la frecuencia de casos por año, que mostró un coeficiente de correlación de 0.991 (p<0.001) y 0.962 (p<0.001) con las pruebas rho de Spearman y la tau-b de Kendall, respectivamente; los valores de R2 fueron 0.98 y 0.92. Los coeficientes de correlación con ambas pruebas para el grupo con EC fueron 0.572 (p=0.052) y 0.420 (p=0.067), respectivamente. Los métodos de diagnóstico utilizados en los 607 pacientes evaluados fueron colonoscopia en todos (100%), ileoscopia en 65 (10.7%) y endoscopia alta en 182 pacientes (30%). En 603/607 casos (99.3%) se realizaron biopsias múltiples en los segmentos explorados; en 4casos con datos endoscópicos compatibles con CU no se tomaron biopsias y se utilizó la respuesta al esquema farmacológico de inducción de remisión como prueba diagnóstica. Los estudios de imagen se obtuvieron en 374 pacientes con CU (78.7%), en 101 con EC (97.1%) y en todos los casos con EIINC.

Figura 1.

Frecuencia de colitis ulcerativa (CU), enfermedad de Crohn (EC) y enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada (EIINC) en 607 niños de 9 países de América Latina atendidos de 2005 a 2016 por pediatras gastroenterólogos miembros de la SLAGHNP.

CU: coeficientes de correlación entre los años de estudio y la frecuencia de casos por año, rho=0.991 (p<0.001) y r=0.962 (p<0.001), Spearman y la tau-b de Kendall. EC: coeficientes de correlación rho=0.572 (p=0.052) y r=0.420 (p=0.067).

(0,11MB).

En el grupo de pacientes con CU, 321 (67.6%) tenían pancolitis, 86 (18.1%) colitis izquierda y 68 (14.3%) proctosigmoiditis. En los pacientes con EC, 62 (59.6%) tenían participación del colon, 24 (23.1%) del recto y del periné y 20 (19.2%) del intestino delgado; de las 65 ileoscopias realizadas, 39 correspondieron a pacientes con EC; de ellas, en 10 casos se identificó participación inflamatoria del íleon terminal. En el grupo con EC se identificó participación del tracto digestivo superior en 19 pacientes; en la encuesta no se preguntó el segmento específico del tubo digestivo superior afectado.

En los pacientes con CU la frecuencia de la indicación de esteroides orales fue de 428 (90.1%); de azatioprina 297 (62.5%); de derivados 5-ASA 267 (56.2%); de corticosteroides intravenosos 190 (40%); de infliximab 111 (23.4%) y de adalimumab 94 (19.8%). En 98% de los casos el uso de esteroides intravenosos fue seguido por esteroides orales. La tendencia en el tratamiento de la CU fue la inducción de remisión con corticosteroides orales o intravenosos y el mantenimiento con azatioprina/6-MP; aproximadamente la mitad de los casos con CU recibieron, además, derivados de 5-ASA.

En pacientes con EC, el tratamiento farmacológico fue corticosteroides orales en 58 (55.8%); derivados de 5-ASA en 46 (44.2%); infliximab en 45 (43.3%); azatioprina en 42 (40.4%); adalimumab en 25 (24%); corticosteroides intravenosos en 19 (18%) y 6-MP en 13 (12.5%). Los corticosteroides se usaron con mayor frecuencia para la inducción de la remisión en EC que en CU. Se prescribieron proporciones similares de azatioprina/6-MP, derivados 5-ASA y agentes biológicos para el mantenimiento en ambas variedades de EII.

Discusión

El presente estudio no tuvo un diseño poblacional, no se realizó un muestreo aleatorizado, la información enviada por los pediatras gastroenterólogos en relación con los pacientes atendidos en sus respectivos países fue obtenida de sus expedientes clínicos o bases de datos de manera retrospectiva (lo que pudo implicar un sesgo de información) y los datos analizados fueron solo de 9de los países de América Latina.

A pesar de las consideraciones anteriores, los datos presentados son consistentes, en el sentido de que indican la existencia de una tendencia lineal de incremento en la frecuencia anual de CU en los pacientes pediátricos atendidos por los miembros de la SLAGHNP a lo largo del período interrogado. Los valores de los coeficientes de correlación y las R2 permiten especular sobre la posibilidad predictiva de un incremento gradual de la EII en América Latina en los próximos años, particularmente de CU. Estos resultados pueden tener implicaciones epidemiológicas y de capacitación clínica en todos los niveles de atención, así como en la planeación de estudios de investigación.

Las publicaciones relacionadas con la frecuencia, prevalencia o incidencia de la EII en pacientes pediátricos en Norteamérica14-16 y particularmente en la Unión Europea17-33, son abundantes. Existen algunas publicaciones del Medio Oriente33,34, Asia35-37 y Oceanía38. Los datos de la mayoría de estos trabajos apuntan en el sentido de que existe un incremento progresivo en la incidencia de EII en niños y adolescentes, particularmente de la EC.

En América Latina se ha descrito un aumento en la incidencia de EII principalmente en la población adulta de Perú, Chile y Brasil39-41; sin embargo, la información en niños y adolescentes es escasa10-13. La tendencia observada en esta encuesta se asemeja a la observada en los países noroccidentales en las últimas 3décadas. Una posible explicación para esta tendencia podría ser que el microbioma colectivo de los grupos de la población occidental ha sido modificado sustancialmente por cambios culturales, sociales y dietéticos, que establecieron diferencias entre los individuos de los países en desarrollo y desarrollados y que tienden a desaparecer de forma gradual42. Otro factor en la tendencia epidemiológica puede ser la geografía, ya que la EII se ha relacionado con una latitud más alta, falta de exposición al sol, deficiencia de vitamina D y mayor frecuencia de EII43. Los datos de esta encuesta parecen mostrar un uso razonable de los estudios endoscópicos e histológicos para alcanzar un diagnóstico nosológico44,45; los estudios de imagen, particularmente los del tubo digestivo alto y del intestino delgado, se utilizaron como complemento de la endoscopia y de la histología.

Una debilidad de este trabajo es que no se preguntó sobre los criterios clínicos, endoscópicos ni histológicos empleados para el diagnóstico; sin embargo, la proporción del uso de endoscopia y biopsia fue alta, prácticamente en todos los casos. Se supuso que los respondientes son pediatras gastroenterólogos certificados en sus respectivos países y miembros calificados de la SLAGHPN.

La mayoría de los pediatras gastroenterólogos encuestados tuvieron acceso a los recursos farmacológicos habituales, incluidos los agentes biológicos. La tendencia con respecto al uso de los esquemas de remisión y mantenimiento fue una mayor indicación de los esquemas tradicionales basados en corticosteroides y tiopurinas. El uso de agentes biológicos podría estar limitado por disponibilidad o costo, aunque esto no se preguntó en la encuesta; sin embargo, es conocido que en algunos países de América Latina la seguridad social no cubre este tipo de tratamiento. Es notable la alta proporción con la que se usaron corticosteroides orales o intravenosos, particularmente en EC; este hallazgo debiera conducir a discutir si reducir la prescripción de corticosteroides y promover la alimentación enteral para inducir la remisión; el empleo prolongado (por más de 12 semanas) de corticosteroides en niños con EII se ha asociado a disminución de la velocidad de crecimiento e incremento excesivo de adiposidad12.

En resumen, los resultados de esta breve encuesta indican que la EII en la población pediátrica de algunos países latinoamericanos parece estar aumentando en las últimas décadas, con un predominio de formas moderadas y graves de CU y que este es un problema presente en la práctica clínica cotidiana de los pediatras gastroenterólogos.

Financiación

Para la realización del presente trabajo no se contó con financiamiento externo.

Conflicto de intereses

Los autores de este trabajo declaran no tener conflicto de interés.

Responsabilidades éticas

Los autores declaran que para esta investigación no se realizaron experimentos en seres humanos ni en animales y que se siguieron los protocolos de cada centro de trabajo de los nueve países participantes sobre la publicación de datos de los pacientes incluidos. Los médicos colaboradores aplicaron los estándares, requisitos éticos y consentimiento informado de cada país para el diagnóstico y manejo de sus pacientes. No se solicitó consentimiento informado por escrito para esta publicación, ya que el trabajo fue retrospectivo multicéntrico y no se incluyeron datos personales, como nombre o iniciales, que permitieran la identificación de los pacientes.

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