La pancreatitis crónica (PC) se caracteriza por inflamación crónica, fibrosis y cicatrización irreversible, que resulta en pérdida de tejido pancreático tanto exocrino (acinar) como endocrino (células de los islotes)1.
La etiología puede ser tóxico-metabólico (alcohol, tabaco, medicamentos, etc.), idiopático, genético, autoinmune, obstructivo o por episodios de pancreatitis aguda recurrente2.
La PC provoca sustitución de parénquima sano por tejido conectivo fibroso, lo que ocasiona aumento de su densidad, atrofia, calcificación, pseudoquistes e irregularidades del conducto pancreático principal (CPP) y sus ramas. Las complicaciones de la PC comprenden estenosis del CPP y/o conductos biliares, pseudoquistes, pancreaticolitiasis, estenosis duodenal, desnutrición, complicaciones vasculares y dolor recurrente3.
Los cálculos en el CPP provocan un aumento de la presión del parénquima e isquemia y provocan dolor abdominal crónico4.
El manejo endoscópico se centra en resolver la obstrucción del CPP mediante dilatación o colocación de stent en caso de estenosis del CPP o mediante la eliminación de cálculos5.
Las opciones quirúrgicas se agrupan en procedimiento de drenaje, resectivos, resección con drenaje extendido, denervación pancreática sola o autotrasplante de páncreas; la elección del procedimiento depende de los cambios morfológicos del páncreas (dilatación del CPP, estenosis, litiasis)6.
Estudios concluyen que el tratamiento quirúrgico es más eficaz y duradero que el tratamiento endoscópico7,8,9. Al momento se desconoce el momento óptimo de la intervención quirúrgica. Nealon et al. sugirieron que la descompresión quirúrgica temprana del CPP retrasa la destrucción pancreática progresiva8.
El procedimiento de Puestow modificado consiste en una pancreaticoyeyunostomía larga latero-lateral, al menos 10 cm, sin resección de la cola pancreática o del páncreas; la indicación es en pacientes con CPP dilatado > 7 mm; «cadena de lagos», sin masa inflamatoria en la cabeza pancreática. Se ha demostrado que el alivio del dolor de esta cirugía es de alrededor del 60-70%10.
Caso núm. 1Paciente masculino de 47 años con antecedente de alcoholismo crónico y diabetes mellitus tipo 2, ambas de 10 años de evolución. Presenta riesgo alto de coledocolitiasis, se le realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), donde observan estenosis del colédoco, por lo que coloca endoprótesis. Posteriormente por dolor se realiza ultrasonido endoscópico (USE), que reporta dilatación CPP (10 mm) con múltiples cálculos intraductales más calcificaciones en el parénquima pancreático, atrofia del cuerpo y cola del páncreas con dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Se realiza procedimiento de Puestow modificado laparoendoscópico más colecistectomía. Se inicia dieta ese mismo día y es egresado sin complicaciones a las 48 h posquirúrgicas.
Caso núm. 2Paciente masculino de 22 años con antecedente de múltiples ingresos hospitalarios por pancreatitis aguda grave de origen biliar desde 2017 a la fecha (ocho ingresos hospitalarios). Se realiza USE que evidencia PC, dilatación de CPP, calcificaciones intraparenquimatosas en cabeza de páncreas, dentro del CPP, cuerpo y cola. (fig. 1A1-A3). Se realiza tomografía de abdomen contrastada, que reporta PC con múltiples calcificaciones (fig. 1B1-B2). El día 2 de septiembre de 2021 se realiza procedimiento de Puestow modificado laparoendoscópico con toma de biopsia pancreática, se confirma PC con fibrosis extensa asociada a inflamación crónica (fig. 1C). La vía oral fue iniciada el mismo día por la tarde y el paciente fue egresado del hospital sin complicaciones a las 48 h posquirúrgicas.
A) Ultrasonido endoscópico, medición de conducto pancreático principal. A1) Cuello 7 mm. A2) Cuerpo 10 mm. A3) Cola 3 mm (calcificaciones intraductales en cuerpo y cola). B1-B2) Tomografía computarizada abdominal contrastada. C) Histopatología: Pancreatitis crónica con fibrosis extensa asociado a inflamación crónica.
A) Posicionamiento de trocares. B) Apertura de ligamento gastrocólico. C) Estómago fijado a peritoneo para exposición de páncreas. D) Páncreas atrófico. E) Punción de conducto pancreático principal. F) Apertura de conducto pancreático principal. G) Pancreatoscopia. H) Litiasis en conducto pancreático principal. I) Lito posterior a su extracción. J) Formación de Y de Roux. K) Pancreatoyeyunoanastomosis pared posterior. L) Pancreatoyeyunoanastomosis pared anterior.
Para el abordaje se coloca puerto óptico supraumbilical de 12 mm, se colocan dos trócares de 12 mm en ambas líneas medio claviculares y dos trócares de 5 mm en línea axilar anterior en ambos flancos (fig. 2A), se inicia con sección de ligamento gastrocólico con bisturí Harmonic Ace® (Ethicon Endo-Surgery Inc.) (fig. 2B), se accede a transcavidad de los epiplones seccionando vasos cortos, se fija cara gástrica posterior a peritoneo parietal para permitir exposición con polipropileno 0 nudo extracorpóreo tipo GEA (fig. 2C), se evidencia páncreas atrófico e indurado (fig. 2D), se punciona conducto pancreático principal evidenciando salida de líquido pancreático (fig. 2E). Se realiza pancreatotomía longitudinal de cuello hasta la cola de 7 cm con destechamiento de conducto pancreático con gancho monopolar (fig. 2F), se realiza pancreatoscopia (fig. 2. G) observando cálculos intraductales (fig. 2H) que se retiran, se irriga con solución fisiológica a través de catéter de 5 fr (fig. 2I). Se realiza nueva pancreatoscopia corroborando ausencia de litiasis ductales, se confecciona Y de Roux asa biliar de 60 cm y asa alimentaria de 50 cm mediante engrapadora Endo-GIA™ (Covidien, Minnesota, EE. UU.) de 60 mm (fig. 2J), se asciende asa isoperistáltica de yeyuno de forma ante cólica y se realiza pancreatoyeyunostomía laterolateral manual en dos planos cara posterior mediante surgete con polipropileno 2-0 y reforzamiento con sutura barbada 2-0 (fig. 2K), cara anterior los dos planos en surgete con sutura barbada 2-0 (fig. 2L), se procede a colocar drenajes Jackson-Pratt hacia cara posterior y anterior de estómago.
Consideraciones éticasAntes de realizar el procedimiento quirúrgico se solicitó por escrito el consentimiento al paciente y a su familiar encargado, bajo la observación de dos testigos. Al ser reporte de casos y no un protocolo de investigación como tal, no se solicitó autorización del Comité de Ética del Hospital General «Dr. Manuel Gea González». Los autores declaran que este artículo no contiene información personal de ningún tipo que permita identificar a los pacientes.
