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DOI: 10.1016/j.rgmx.2018.06.003
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Mucormicosis gastrointestinal: causa atípica de dolor abdominal en un paciente inmunocomprometido
Gastrointestinal mucormycosis: An atypical cause of abdominal pain in an immunocompromised patient
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U. Clemente-Gutiérreza,
Autor para correspondencia
uclementeg@gmail.com

Autor para correspondencia. Vasco de Quiróga 15, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, Ciudad de México, México, C.P. 14000. Teléfono: +52 15554870900 ext. 7464; fax: +52 15555730778.
, R.H. Perez-Sotoa, F.E. Álvarez-Bautistaa, I. Domínguez-Rosadoa, M. Cuellar-Mendozab
a Departamento de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
b Departamento de Anatomía Patológica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
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El dolor abdominal en pacientes inmunocomprometidos representa un reto diagnóstico y terapéutico para los clínicos, pues es una manifestación poco específica como consecuencia a la incapacidad para montar una respuesta inmune adecuada.

Los pacientes inmunocomprometidos son aquellos que tienen enfermedades crónicas manejadas con inmunomoduladores y que padecen alguna alteración en la respuesta inmune innata o secundaria a alguna otra patología. Dentro de este grupo se encuentran los pacientes con edad avanzada, diabetes mellitus, infección por VIH, pacientes con neoplasias, trasplantados o con consumo de medicamentos que modifican la respuesta inmunitaria, como esteroides, anti-TNF alfa, metotrexato, ciclosporina, tacrolimus, entre otros1. La mielosupresión representa una toxicidad sistémica mayor generalmente asociada a tratamientos quimioterapéuticos. Esta entidad confiere un aumento considerable en la morbimortalidad y retrasos del tratamiento oncológico, alterando así la sobrevida global de estos pacientes2.

Una mujer de 38 años con diagnóstico de leucemia aguda mieloide se presentó al servicio de urgencias con síndrome abdominal doloroso. Se encontraba en su primera recaída posterior a tratamiento quimioterapéutico. No contaba con antecedentes quirúrgicos. A su llegada a urgencias se encontró con dolor abdominal difuso, náusea, vómito y fiebre. A la exploración física se encontró distensión abdominal y ruidos anfóricos, estableciéndose el diagnóstico de oclusión intestinal. Dentro de sus estudios de laboratorio se documentaron 0.6×103/mm3 leucocitos, con 93.4% de neutrófilos (560/mm3 totales) y una cifra de lactato de 2.3 mmol/l. Se inició tratamiento con ayuno y sonda nasogástrica, aunque después de 48h la paciente no mostró mejoría clínica y se decidió realizar una tomografía de abdomen con contraste intravenoso, en donde se encontraron áreas segmentarias de hipoperfusión en la pared del intestino delgado (fig. 1A). Fue sometida a laparotomía exploradora, encontrando múltiples lesiones circunferenciales de aspecto isquémico en el intestino delgado (fig. 1B). Durante la cirugía se realizó resección intestinal y anastomosis. En la figura 2 se pueden observar los hallazgos del estudio histopatológico, consistentes en ulceración y hemorragia de la mucosa; hifas gruesas con bulbos focales y ramificaciones con ángulos rectos. Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de mucormicosis intestinal. Se inició la alimentación por vía oral al tercer día postoperatorio y recibió tratamiento antifúngico con anfotericinaB durante 6semanas, dándose de alta en el día 50 de su hospitalización.

Figura 1.
(0,25MB).

A)La tomografía computarizada de abdomen se muestra áreas segmentarias de hipoperfusión de la pared intestinal (flechas verdes). B)Imágenes intraoperatorias con múltiples zonas isquémicas, circunferenciales, bien delimitadas, en el intestino delgado (flecha negra).

Figura 2.
(0,37MB).

A)La histopatología de la mucosa intestinal muestra ulceración y hemorragia; se observan hifas gruesas con bulbos focales y ramificaciones con ángulos rectos. B)También invasión vascular con hemorragia, trombosis, necrosis isquémica e infiltrado inflamatorio agudo.

Se estima que cerca del 40% de las visitas al servicio de urgencias por pacientes con cáncer se debe a dolor abdominal. Los signos y síntomas gastrointestinales en estos pacientes pueden estar relacionadas directamente con el diagnóstico oncológico o ser complicaciones del tratamiento con quimio o radioterapia. La quimioterapia puede causar dolor abdominal, náusea, vómito o diarrea, mientras que la radiación puede ocasionar vasculitis oclusiva progresiva o estenosis intestinal3.

Dentro del grupo de pacientes oncológicos que desarrollarán neutropenia grave y fiebre, los que tienen malignidades hematológicas representan más del 80%, causada por infecciones clínicamente documentadas o hemocultivos positivos, provocados el 80% de las ocasiones por microbiota endógena4. El diagnóstico diferencial del dolor abdominal en pacientes con neutropenia grave es amplio, siendo la enterocolitis neutropénica, la infección por Clostridium difficile, la diverticulitis, la apendicitis o la colecistitis algunos de los más comunes5.

Los pacientes con leucemia mieloide aguda y neutropenia profunda tienen hasta 20 veces más riesgo de micosis invasivas, y su diagnóstico y tratamiento son complejos4. La mucormicosis es una infección fúngica oportunista. Es un hongo perteneciente a la clase de los Zygomycetos, orden de los mucorales, familia de los mucoraceae, siendo el género Rhyzopus el más común. Son microorganismos aerógenos y, por lo tanto, los principales lugares de infección son los senos paranasales y pulmones; sin embargo, se ha documentado que puede tener distintas formas clínicas, siendo rino-cerebral el 44 a 49% de los casos, pulmonar el 10-11%, cutánea el 10-16%, diseminada el 6-12% y gastrointestinal el 2-7%. A pesar de su baja frecuencia, la infección intraabdominal tiene consecuencias devastadoras, con una mortalidad tan alta como el 85 al 90%6.

La afección por sitio del tracto gastrointestinal es: 57.7% el estómago, 32.3% el colon, 6.9% el íleon, 7% el esófago, 2.3% el duodeno y 1.1% el yeyuno. Se ha reportado que solo se diagnostican ante mortem el 25% de los casos7. Las lesiones típicamente se observan como úlceras oscuras con bordes bien definidos con necrosis y trombosis de los vasos adyacentes. Al examen histológico se encuentran hifas gruesas con bulbos focales y ramificaciones con ángulos rectos, el 94% de las piezas muestran zonas de infarto y angioinvasión8. El tratamiento consiste en desbridación, y resección del tejido afectado, además de terapia antifúngica con anfotericinaB.

La mucormicosis gastrointestinal constituye un diagnóstico desafiante para los médicos, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para establecerlo. El abordaje y el tratamiento deben llevarse a cabo en un equipo multidisciplinario.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Los autores no recibieron financiamiento para este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la realización de este trabajo.

Referencias
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Histologic features of zygomycosis: Emphasis on perineural invasion and fungal morphology
Copyright © 2018. Asociación Mexicana de Gastroenterología
Idiomas
Revista de Gastroenterología de México

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