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DOI: 10.1016/j.rgmx.2017.10.001
Disección submucosa endoscópica como tratamiento de cáncer gástrico temprano: experiencia en 2 centros de Lima, Perú
Endoscopic submucosal dissection as treatment for early gastric cancer: Experience at two centers in Lima, Peru
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J.A. Chirinos Vegaa,
Autor para correspondencia
juanochirinos@hotmail.com

Autor para correspondencia. Clínica Anglo Americana, Calle Alfredo Salazar 350, San Isidro 15073, C.P. 15036, Lima, Perú. Teléfono: +51957668855.
, G. Vargasb, C. Alcántarab, J. Zapatab
a Departamento de Gastroenterología, Clínica Angloamericana, Lima, Perú
b Servicio Gastroenterología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
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Recibido 16 junio 2017, Aceptado 05 octubre 2017
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Tablas (3)
Tabla 1. Características clínicas y patológicas de los pacientes y lesiones
Tabla 2. Características histopatológicas de los pacientes
Tabla 3. Características de los pacientes en estudio
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Resumen
Introducción y objetivos

El objetivo del estudio fue evaluar la factibilidad de la disección endoscópica submucosa (DES) y determinar las características clínico-patológicas de los cánceres gástricos tempranos y lesiones premalignas tratados con esta técnica en un Hospital Nacional del Ministerio de Salud y en una clínica particular en Lima, Perú.

Material y métodos

Estudio descriptivo de todas las lesiones gástricas malignas y premalignas tratadas con DES en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza y la Clínica Angloamericana desde enero de 2012 a enero de 2017.

Resultados

Se resecaron un total de 13 lesiones con DES: 8 adenocarcinomas (61.53%), 3 adenomas con displasia de alto grado (23%) y 2 adenomas con displasia de bajo grado (15.38%). Doce lesiones (92.3%) se localizaron en el tercio inferior gástrico. Predominaron las lesiones plano elevadas (IIa de París; 4 lesiones, 30.76%) y las mixtas plano elevadas con componente deprimido (IIa+IIc; 4 lesiones, 30.76%). La media de tamaño del espécimen resecado fue de 35mm. Se consiguió resección completa, del total de lesiones, en 11 casos (84.6%), y resección en bloque en 11 casos (84.6%). En 6 casos (75%), de un total de 8 adenocarcinomas resecados, se observó una resección curativa. Se reportó una complicación (7.6%) la cual fue perforación y se resolvió por cirugía.

Conclusiones

En 2 centros de Lima, Perú, se demostró la factibilidad y eficacia de la DES para el tratamiento del cáncer gástrico precoz, con una tasa de complicaciones similar a la descrita en la literatura internacional.

Palabras clave:
Cáncer gástrico
Disección endoscópica submucosa
Abstract
Introduction and aims

The aim of the present study was to evaluate the feasibility of endoscopic submucosal dissection (ESD) and determine the clinical and pathologic characteristics of early gastric cancers and premalignant lesions treated with that technique at the Hospital Nacional of the Department of Health and a private clinic in Lima, Peru.

Material and methods

A descriptive study of all pre-malignant and malignant gastric lesions treated with ESD at the Gastroenterology Service of the Hospital Arzobispo Loayza and the Clínica Angloamericana was conducted within the time frame of January 2012 and January 2017.

Results

A total of 13 lesions were resected through ESD: 8 adenocarcinomas (61.53%), 3 adenomas with high-grade dysplasia (23%), and 2 adenomas with low-grade dysplasia (15.38%). Twelve lesions (92.3%) were located in the lower third of the stomach. Slightly elevated lesions (Paris classification IIa) (4 lesions, 30.76%) and mixed slightly elevated lesions with a depressed component (IIa+IIc) (4 lesions, 30.76%) predominated. The mean size of the resected specimens was 35mm. Complete resection of all lesions was achieved in 11 cases (84.6%) and en bloc resection was carried out in 11 cases (84.6%). Resection was curative in 6 cases (75%), from the total of 8 resected adenocarcinomas. One case of perforation was the only complication reported (7.6%) and it was surgically resolved.

Conclusions

The feasibility and efficacy of ESD for the treatment of early gastric cancer was demonstrated at two healthcare centers in Lima, Peru. The complication rate was similar to that reported in the international medical literature.

Keywords:
Gastric cancer
Submucosal endoscopic dissection
Texto Completo
Introducción y objetivos

El cáncer gástrico temprano es un tumor maligno confinado a la mucosa o submucosa con o sin metástasis ganglionar. La disección endoscópica submucosa (DES) es una técnica de endoscopia avanzada desarrollada a finales de los años 90 en Japón, que permite la resección en bloque independientemente del tamaño de la lesión1,2. La DES, a diferencia de la mucosectomía, permite la resección en bloque, posibilitando una mejor evaluación de la pieza operatoria por el patólogo, un mayor número de resecciones completas y menor recurrencia local de lesiones gástricas malignas y premalignas3,4.

La terapia endoscópica del cáncer gástrico temprano está indicada en los carcinomas con riesgo nulo o cercano al 0% de metástasis ganglionar. Los primeros estudios identificaron que los carcinomas diferenciados intramucosos (cT1a) menores de 2cm sin ulceración cumplían este criterio. Posteriormente, estudios identificaron que el riesgo de metástasis ganglionares es extremadamente bajo (menor del 1%) en las siguientes lesiones: 1) carcinomas diferenciados UL (–) cT1a mayores de 2cm de diámetro; 2) carcinomas diferenciados UL (+) cT1a de menos de 3cm de diámetro; 3) carcinomas indiferenciados de UL (–) cT1a de menos de 2cm de diámetro, y 4) tumores menores de 3cm con afectación de la submucosa superficial, sin infiltración linfovascular (ly, v)5.

El objetivo del estudio fue evaluar la factibilidad de la DES y determinar las características clínico-patológicas de los cánceres gástricos tempranos y lesiones premalignas.

Material y métodos

El presente trabajo es un estudio descriptivo tipo serie de casos. El estudio se llevó a cabo en 2 centros: el centro nacional de referencia de gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza del Ministerio de Salud y la Clínica Angloamericana en Lima, Perú, en el periodo comprendido entre enero de 2012 y enero de 2017. Todas las lesiones fueron previamente diagnosticadas por endoscopia con toma de biopsia. Las características clínico-patológicas evaluadas fueron: sexo, edad, tamaño y tipo macroscópico del tumor, ubicación del tumor, tiempo de procedimiento, resección en bloque, complicaciones, profundidad de invasión, márgenes laterales comprometidos y tipo histológico. La localización del tumor se dividió en superior, medio e inferior, de acuerdo con la clasificación japonesa de cáncer gástrico.

La resección en bloque se definió como aquella resección que permitió obtener la pieza operatoria en una sola pieza sin fragmentación. La resección completa se definió como remoción completa de cáncer sin componente neoplásico en márgenes laterales o márgenes verticales sin invasión linfovascular en el examen microscópico. Cuando el adenocarcinoma es resecado en bloque y es: (I) predominantemente diferenciado, intramucoso y sin úlcera con márgenes laterales y verticales libres de lesión independientemente de su diámetro; (II)<3cm, tipo predominantemente diferenciado, intramucoso y ulcerado; (III)<2cm, tipo predominantemente indiferenciado, intramuoso, no ulcerado; o (IV)<3cm, tipo predominantemente diferenciado, hasta submucosa 1 (menos de 500μm); y sin invasión linfovascular, y con márgenes laterales y verticales libres de lesión, se considera resección curativa de acuerdo con indicaciones expandidas5. La recurrencia se definió como la reaparición del cáncer sobre el sitio de la lesión (recurrencia local) o sincrónico, metacrónico o lesiones metastásicas a distancia.

Los endoscopios utilizados fueron: endoscopio estándar marca Fujinon y modelo EG-590WR con 0.4% de índigo carmín y endoscopio de magnificación LASEREO modelo EG-L590Z con magnificación en algunos casos. En los casos realizados en la Clínica Angloamericana se insufló CO2 en vez de aire. El procedimiento DES siguió los siguientes pasos: 1) marcar el perímetro de la lesión; 2) inyección submucosa para producir un efecto de amortiguación de la submucosa y elevar la lesión; 3) incisión circundante fuera de las marcas delimitantes, y 4) disección submucosa. Es importante señalar que en varios casos la incisión circundante no fue completa al inicio para mantener la tensión del espécimen a resecar y que se alternó la disección submucosa con la incisión de forma progresiva. Un CAP transparente modelo DH-11GZ fue unido a la punta del endoscopio en la mayoría de casos. Se inyectaron solución salina isotónica y/o ácido hialurónico al 0.4% (Lagricel®) para crear un colchón submucoso. Una pequeña cantidad de índigo carmín se mezcló en todas las soluciones y fue inyectado con una aguja de inyección de calibre 21-25. Se logró incisión circunferencial y disección submucosa con una variedad de dispositivos, los cuales incluyeron: Hybrid Knife I, Flush Knife BT 2, Hybrid Knife T, IT-Knife 2. Se consideró hemorragia inmediata aquella que presentó una caída de hemoglobina mayor de 2g/dl desde el momento del procedimiento hasta 24h después del mismo. Se definió hemorragia tardía como evidencia clínica de sangrado, como hematemesis, melena de 0-30 días luego del procedimiento y que requirieron tratamiento endoscópico.

ResultadosCaracterísticas clínico-patológicas

Desde el enero del 2012 hasta enero del 2017 se trataron con DES un total de 13 lesiones gástricas malignas tempranas y premalignas en 13 pacientes (una lesión por paciente), de las cuales 10 (76.9%) fueron realizadas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza y 3 (23%) se realizaron en la Clínica Anglo Americana de Lima, Perú. De estos pacientes, 9 (69.2%) fueron de sexo femenino y 4 (30.76%) de sexo masculino. El promedio de edad fue de 70 años (rango de 44-85 años). El tamaño promedio de las lesiones fue de 35mm (rango de 20-50mm). Respecto a la localización de las lesiones, 12 (92.3%) fueron de localización inferior y una (7.6%) de localización media. Las tablas 1 y 2 reportan las características clínico-patológicas y en la figura 1 se puede apreciar un caso de DES.

Tabla 1.

Características clínicas y patológicas de los pacientes y lesiones

  Lesiones gástricas 
Pacientes/Lesiones  13/13 
Masculino (%), Femenino (%)  4 (30.7), 9 (69.23) 
Edad promedio en años (rango)  70 (44-85) 
Localización, n (%)
Medio  1 (7.6) 
Inferior  12 (92.3) 
Tipo macroscópico, n (%)
IIa+IIc  4 (30.76) 
IIa  4 (30.76) 
0-Is  2 (15.38) 
IIc+IIa  1 (7.6) 
IIc  1 (7.6) 
III+IIc  1 (7.6) 
Tamaño lesión, n (%)
<20mm  3 (23) 
20-30mm  5 (38.46) 
>30mm  5 (38.46) 
Ulceración, n (%)
Ausente  10 (76.92) 
Presente  3 (23) 
Duración del procedimiento
Promedio (rango), min  109 (67-228) 
Complicaciones, n (%)
Perforación  1 (7.6) 
Hemorragia inmediata, tardía 
Mortalidad 
Tabla 2.

Características histopatológicas de los pacientes

Lesiones gástricas  n (%) 
Lesiones premalignas   
Total 
Resección   
En bloque  5 (100) 
R 0  5 (100) 
Tipo histológico   
Adenoma displasia alto grado  3 (60) 
Adenoma displasia bajo grado  2 (40) 
Cáncer gástrico   
Total 
Resección   
En bloque  6 (75) 
R 0  6 (75) 
Curativo  6 (75) 
Tipo histológico   
Adenocarcinoma bien diferenciado  8 (100) 
Adenocarcinoma indiferenciado 
Profundidad de invasión   
Mucosa (M)  5 (62.5) 
Submucosa (Sm1)  1 (12.5) 
Submucosa (Sm2)  2 (25) 
Figura 1.
(0,84MB).

Disección endoscópica submucosa (DES) de lesión prepilórica. En A) se aprecia lesión ligeramente deprimida con bordes elevados de 2cm, de bordes mal definidos, superficie irregular. En B) se aprecia el resultado final de la disección submucosa. En C) se aprecia la cicatriz de la DES 8 semanas luego del procedimiento. La figura D) demuestra adenocarcinoma bien diferenciado intramucoso, con bordes quirúrgicos libres.

Dispositivos endoscópicos y soluciones para la inyección

Se usó el Hybrid Knife I en 8 casos (61.53%); el Flush Knife BT 2 en 3 pacientes (23%); el Hybrid Knife T en un paciente (7.7%) y el IT-Knife 2 en un paciente (7.7%). Para elevar las lesiones se empleó suero salino fisiológico en 2 pacientes (15.3%), azul de metileno en 4 pacientes (30.7%) y ácido hialurónico en 7 pacientes (58.8%).

Evaluación histológica y tipo de tumor macroscópico

De las 13 lesiones resecadas, 8 (61.53%) fueron adenocarcinomas bien diferenciados; 5 (38.46%) fueron adenomas, de los cuales 3 (23%) tuvieron displasia de alto grado y 2 displasia de bajo grado (15.38%). Con respecto a la apariencia macroscópica, 4 (30.76%) lesiones fueron descritas como IIa; otras 4 (30.76%) lesiones como IIa+IIc; 2 (15.38%) lesiones descritas como 0-Is; una (7.69%) lesión descrita como IIc+IIa, una (7.69%) lesión descrita como IIc, y una lesión (7.69%) descrita como III+IIc. Solo 3 (23%) lesiones presentaron ulceración.

Tasa de curación y complicaciones

Seis (75%) De los 8 pacientes con cáncer gástrico, 6 (75%) tuvieron indicación de DES según criterios expandidos para disección submucosa, y a 2 pacientes (25%) con cáncer se les realizó el procedimiento teniendo en cuenta los criterios absolutos de disección submucosa expuestos por Oda et al.4. Uno de los pacientes con ulceración de la lesión tuvo compromiso submucoso siendo Sm1. Dicho paciente cumplió con criterios de curación. Se logró resección en bloque en todas las lesiones premalignas (5 lesiones) y se consiguió resección en bloque en 6 de 8 adenocarcinomas (75%). Dos (25%) de los 8 adenocarcinomas requirieron de resección híbrida (disección submucosa y resección con asa).

De los pacientes que tuvieron diagnóstico de adenocarcinoma (8 pacientes), se obtuvieron resecciones curativas en 6/8 pacientes (75%) con adenocarcinoma gástrico. La profundidad de invasión que se encontró fue la siguiente: 2 tuvieron invasión submucosa Sm2 y uno tuvo invasión submucosa Sm1; los 5 restantes tuvieron diagnóstico de adenocarcinoma limitado a la mucosa. En aquellos pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma el seguimiento se realizó con endoscopia a los 6 meses, no encontrando lesiones neoplásicas. La duración promedio del procedimiento fue de 109min (rango de 67-228min). Durante la disección de uno de los casos se observó un daño de la capa muscular propia, sin objetivar aire en la cavidad abdominal, que se resolvió con la colocación de 3 endoclips. Como complicaciones se reportó perforación en un paciente, que fue resuelta quirúrgicamente ya que dificultades técnicas endoscópicas no permitieron el cierre adecuado del defecto. El paciente presentó una evolución favorable. No se reportaron muertes (tabla 3).

Tabla 3.

Características de los pacientes en estudio

N.o  Edad (años)  Sexo  Localización (tercio)  Tipo macroscópico  Tamaño de la lesión (mm)  Ulceración  Complicaciones  Tipo de resección  Tipo histológico  Profundidad de la invasión  Bisturí endoscópico  Sede 
70  Inferior  IIa+IIc  35×35  Sí  No  En bloque  Adenocarcinoma bien diferenciado  Mucosa  IT Knife 2  HNAL 
44  Inferior  IIa+IIc  50×40  No  No  En bloque  Adenocarcinoma bien diferenciado  Mucosa  Hybrid Knife tipo I  HNAL 
65  Inferior  IIa  41×18  No  No  En bloque  Adenocarcinoma bien diferenciado  Mucosa  Hybrid Knife tipo I  HNAL 
60  Inferior  0-Is  37×30  Sí  No  En bloque  Adenoma túbulo-velloso con displasia de bajo grado  Mucosa  Hybrid Knife tipo I  HNAL 
75  Inferior  IIa  25×15  Sí  No  En bloque  Adenoma tubular con displasia de bajo grado  Mucosa  Hybrid Knife tipo I  HNAL 
78  Inferior  IIa  45×30  No  No  En bloque  Adenoma con displasia de alto grado  Mucosa  Hybrid knife tipo I+REM  HNAL 
85  Inferior  IIc  35×20  No  No  En bloque  Adenoma con displasia de alto grado  Mucosa  Hybrid Knife tipo I+REM  HNAL 
83  Inferior  IIa  20×20  No  Perforación  Híbrido  Adenocarcinoma bien diferenciado  Submucosa (Sm2)  Hybrid Knife tipo I  HNAL 
75  Inferior  IIc+IIa  35×20  No  No  En bloque  Adenocarcinoma bien diferenciado  Mucosa  Hybrid Knife T  HNAL 
10  63  Medio  0-Is  26×32  No  No  En bloque  Adenocarcinoma bien diferenciado  Submucosa (Sm1)  Flush knife  Clínica Angloamericana 
11  66  Inferior  IIa+IIc  31×30  No  No  En bloque  Adenoma tubular con displasia de alto grado  Mucosa  Flush Knife  Clínica Angloamericana 
12  77  Inferior  IIa+IIc  20×20  No  No  Híbrido  Adenocarcinoma bien diferenciado  Submucosa (Sm2)  Flush Knife  Clínica Angloamericana 
13  77  Inferior  III+IIc  35×23  No  Microperforacióna  En bloque  Adenocarcinoma bien diferenciado  Mucosa  Hybrid Knife T  HNAL 
a

En el caso 13, se evidenció un daño de la muscular, sin observar una solución de continuidad completa; no se objetivó salida de aire a cavidad abdominal y se solucionó con la colocación de endoclips.

Discusión y conclusiones

El primer reporte de caso de disección submucosa de cáncer gástrico temprano en Perú fue reportado por Vargas et al.6 en el año 2012; posteriormente no se ha vuelto a publicar más casos de DES en esta patología en el Perú.

La incidencia de metástasis a nódulos linfáticos fue estudiada por Gotoda et al., quienes analizaron más de 5,000 gastrectomías con disección ganglionar D2. De acuerdo con este estudio se publicaron los criterios absolutos y expandidos para DES de lesiones tempranas de cáncer gástrico. Según estos criterios, la incidencia de metástasis ganglionar es menor del 1%7. En nuestro trabajo 3 pacientes tuvieron invasión submucosa: un paciente hasta Sm1y 2 hasta Sm2. En el paciente con invasión submucosa hasta Sm1 se decidió tratamiento conservador debido a que cumplió todos los criterios de Gotoda; bien diferenciado, menor de 3cm (midió 1.2cm de diámetro y solo 300μm de profundidad).

La importancia del diagnóstico de cáncer gástrico temprano es que si se reseca la lesión y cumple criterios de curación definidos por Oda et al.4, permite una sobrevida superior al 95% a los 5 años, lo cual es similar a la cirugía5. Fukunaga et al. demostraron mayor sobrevida (97.1% vs. 85.8%; p=0.01) y menos efectos adversos (6.8% vs. 28.4%; p<0.01) en pacientes sometidos a DES comparados con aquellos tratados quirúrgicamente en un estudio que evaluó el seguimiento a 5 años de pacientes con cáncer gástrico precoz tipo diferenciado con criterios expandidos8. La incidencia de recurrencia de cáncer gástrico luego de disección submucosa ocurre en entre un 0-1%9. En nuestra publicación la resección curativa (6 de 8 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma) fue del 75% de los pacientes, lo cual no está muy alejado de lo reportado en la literatura internacional; creemos que esto se debe a la experiencia de los endoscopistas que han realizado este procedimiento y a la selección adecuada de los casos de acuerdo con los criterios ya mencionados de Gotoda, así como el hecho de haber contado con 2 centros endoscópicos que tienen material disponible para resolver cualquier complicación de inmediato y un equipo de trabajo capacitado para la realización de endoscopia terapéutica avanzada.

Las complicaciones serias de la DES son la hemorragia y la perforación, siendo la incidencia de esta última del 0-5%. Oka et al. encontraron una incidencia del 9.7% de perforaciones cuando se realizó la DES para lesiones no ulceradas10. En nuestro trabajo con 13 pacientes solo hubo una perforación no resuelta endoscópicamente (7.6%). A pesar de haber detectado el defecto durante el procedimiento, no se logró el cierre endoscópico por dificultades técnicas. Finalmente, el paciente evolucionó favorablemente luego de la cirugía.

Oka et al. describieron que la incidencia de hemorragia fue del 22.6% para lesiones ulceradas y del 6.2% para lesiones no ulceradas. Asimismo, se encontró como factor de riesgo para la hemorragia el tamaño de la lesión y la localización de la misma (las lesiones de la curvatura mayor tienden a sangrar más). En nuestra experiencia, la tercera parte de las lesiones fueron mayores de 30mm, sin embargo, no se reportó esta complicación. Creemos que no se reportó debido a que en ambas sedes se cuenta con equipos que permiten detener el sangrado de inmediato, como el fórceps de Coagrasper u otros utensilios, y al estricto monitoreo hemodinámico intraprocedimiento. La mayoría de las lesiones tuvieron su localización en el tercio inferior del estómago (92.3%) y la mayoría fueron lesiones no ulceradas (76.9%), lo que podría disminuir el riesgo de hemorragia.

La importancia de este trabajo radica en que es la primera publicación de una serie de casos que cuenta con pacientes de 2 centros en Lima, Perú —un Hospital Nacional del Ministerio de Salud (MINSA) y una clínica privada de Lima—, en los cuales se demuestra la factibilidad y eficacia de la técnica endoscópica en un mayor número de casos de distinto tamaño y localización, con una ocurrencia de complicaciones de acuerdo con las experiencias internacionales. Una de las limitaciones del presente trabajo es la reducida muestra y el tiempo corto de seguimiento; sin embargo, creemos importante presentar avances de esta efectiva técnica para su mayor difusión. Se deberían realizar más estudios para la evaluación del seguimiento de los pacientes y poder valorar la recurrencia.

La conclusión de este trabajo es que la DES es una técnica endoscópica avanzada que permite la extracción del cáncer gástrico precoz, en una sola pieza sin fragmentación, aun en lesiones grandes o ulceradas, lo cual conlleva menor recurrencia local de la enfermedad y la curación del cáncer gástrico en casos seleccionados. Este procedimiento se llevó a cabo en 2 centros de Lima demostrando tasas de resección en bloque, completa y curativa, y tasas de complicaciones similares a la literatura internacional. Esto permite reducir la cirugía en pacientes seleccionados con cáncer gástrico e invita a la detección de un mayor número de cánceres gástricos precoces en nuestro país a través de programas de cribado.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo/estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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