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ARTÍCULO ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.rgmx.2019.01.004
Open Access
Disponible online el 4 de Junio de 2019
Comparación de gastrectomía abierta frente a laparoscópica en cáncer gástrico avanzado
Comparison of open gastrectomy and the laparoscopic procedure in advanced gastric cancer
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V. Panduro-Correaa,b,
Autor para correspondencia
vpanduro@unheval.edu.pe

Autor para correspondencia. Universidad Peruana Cayetano Heredia Jr. Hermilio Valdizán 670 - Huánuco, Perú
, B. Dámaso-Mataa, C. Loza-Munárrizb, J.J. Herrera-Mattac, K. Arteaga-Liviasa
a Facultad de Medicina, Universidad Nacional Hermilio Valdizán, Huánuco, Perú
b Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
c Hospital Nacional P.N.P. Luis N. Sáenz, Lima, Perú
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Recibido 03 septiembre 2018. Aceptado 14 enero 2019
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Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con cáncer gástrico comparando dos técnicas quirúrgicas, en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)
Tabla 2. Análisis inferencial comparando dos técnicas quirúrgicas con cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)
Tabla 3. Análisis de sobrevida con variables relacionadas al cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)
Tabla 4. Modelo de Cox comparando las dos técnicas quirúrgicas con cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)
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Resumen
Introducción y objetivo

El cáncer gástrico es una de las neoplasias más frecuentes en el Perú y el mundo, con la cirugía como único tratamiento con potencial curativo y paliativo en otros casos, para la cual se utiliza con mayor frecuencia la gastrectomía laparoscópica como técnica quirúrgica alternativa, siendo las dificultades técnicas en la linfadenectomía perigástrica uno de sus principales inconvenientes. El presente estudio buscó evaluar las características clínicas y quirúrgicas, las complicaciones postoperatorias y la sobrevida en pacientes con cáncer gástrico avanzado utilizando gastrectomía abierta frente a la gastrectomía laparoscópica en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», en Lima-Perú, entre los años 2005 y 2014.

Métodos

Se realizó un estudio analítico, longitudinal, de tipo cohorte retrospectiva, que incluyeron 482 pacientes operados por cáncer gástrico recolectados entre enero de 2005 a diciembre de 2014, evaluándose las características clínicas, epidemiológicas, postoperatorias y de análisis de supervivencia.

Resultados

De los 475 pacientes incluidos, se realizaron 236 gastrectomías abiertas y 239 gastrectomías laparoscópicas, con una mediana de tiempo de seguimiento de 61.9 meses en el grupo de cirugía abierta y 46.7 meses en el grupo de laparoscopias, encontrando menores complicaciones postoperatorias en el grupo de cirugías laparoscópicas y sin diferencias estadísticamente significativas en los análisis de sobrevida entre ambos grupos.

Conclusiones

Nuestro estudio encuentra que la cirugía laparoscópica tiene menores complicaciones postoperatorias en comparación a la gastrectomía abierta, pero sin modificar la sobrevida global durante el periodo de seguimiento.

Palabras clave:
Cáncer gástrico
Gastrectomía
Laparoscopia
Análisis de supervivencia
Abstract
Introduction and aim

Gastric cancer is one of the most frequent neoplasias in Peru and worldwide, with surgery as the only potentially curative or palliative treatment. Laparoscopic gastrectomy is the most frequent alternative surgical technique utilized, but one of its main drawbacks is the technical difficulty involved in perigastric lymphadenectomy. The aim of the present study was to evaluate the clinical and surgical characteristics, postoperative complications, and survival rate in patients with advanced gastric cancer that underwent open gastrectomy or laparoscopic gastrectomy at the Hospital Nacional P.N.P “Luis N. Sáenz” in Lima, Peru, within the time frame of 2005 to 2014.

Materials and methods

An analytic, longitudinal, retrospective cohort study was conducted on 482 patients that underwent surgery for gastric cancer, within the time frame of January 2005 to December 2014. The clinical, epidemiologic, and postoperative characteristics were evaluated, and a survival analysis was carried out.

Results

Of the 475 patients included in the study, 236 underwent open gastrectomy and 239 had laparoscopic gastrectomy. Median follow-up time was 61.9 months in the open surgery group and 46.7 months in the laparoscopy group. There were fewer postoperative complications in the laparoscopy group and no statistically significant difference between the two groups in relation to the survival analysis.

Conclusions

In our study, laparoscopic gastrectomy resulted in fewer postoperative complications, compared with the open procedure, but did not modify overall survival during the follow-up period.

Keywords:
Gastric cancer
Gastrectomy
Laparoscopy
Survival analysis
Texto completo
Introducción y objetivo

El cáncer gástrico es un importante problema de salud, representando el cuarto tipo más frecuente a nivel mundial1; en el Perú es el segundo en frecuencia y el primero en mortalidad, con una sobrevida aproximada de 29 meses, presentando una incidencia de 15.8 por cada 100 000 habitantes, una de las más altas del mundo, incluso comparables con países del este de Asia como China y Japón, pero a diferencia de estos, la gran mayoría de los pacientes son descubiertos en estadios avanzados2,3.

El tratamiento del cáncer gástrico depende del estadio de la enfermedad, siendo un tratamiento potencialmente curable en los estadios I al III; fuera del estadio Ia, cuando se indica resección endoscópica de la submucosa y el estadio IV donde se recomienda tratamiento paliativo, la gastrectomía es el tratamiento de elección en los estadios restantes4.

La gastrectomía laparoscópica es una técnica que está revolucionando la cirugía de cáncer gástrico, especialmente en países con alta incidencia de esta enfermedad5, múltiples estudios han confirmado su valor en estadios tempranos, y en Corea las guías de manejo la incluyen como un tratamiento aceptable en el cáncer gástrico temprano6, y debido a su naturaleza mínimamente invasiva es utilizado cada vez más en el resto del mundo7.

Considerando la falta de evidencia sólida en cuanto a la seguridad y los resultados de largo plazo, la gastrectomía laparoscópica actualmente no puede reemplazar a la gastrectomía abierta como un procedimiento de elección8, debido a las dificultades técnicas de la resección, datos insuficientes en cuanto al adecuado procedimiento oncológico5, patrones de recurrencia diferentes a gastrectomía abierta como recurrencias peritoneales y metástasis en el sitio de inserción de los puertos9; sin embargo, con las mejoras tecnológicas, se han realizado grandes avances en la laparoscopia para cáncer gástrico, que incluyen la remoción completa de nódulos linfáticos perigástricos10, por lo que todavía existe una necesidad de estudios que demuestren igual sobrevida de ambas técnicas en casos de cánceres avanzados.

En el Perú y en América en general existe poca evidencia al respecto del cáncer gástrico y su tratamiento, por lo que el objetivo de nuestro estudio fue comparar la gastrectomía abierta frente a la laparoscópica en casos de cáncer gástrico avanzado en términos de complicaciones postoperatorias y la sobrevida global.

Métodos

Tipo de estudio. Se realizó un estudio longitudinal, analítico, de tipo cohorte retrospectiva, en pacientes operados de cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P. «Luis N. Sáenz» desde enero del 2005 hasta diciembre del 2014, que fueron seguidos hasta febrero del 2017, cuando se culminó el estudio.

Población y muestra. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado, diagnosticados mediante estudios clínicos, de imágenes y de anatomía patológica, en quienes se realizaron 236 gastrectomías abiertas y 239 laparoscópicas. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 14 años sometidos a gastrectomía abierta o laparoscópica, operados en el Hospital Nacional P.N.P. «Luis N. Sáenz» y que cuenten con todos los datos en la historia clínica. Se excluyeron a todos los pacientes con resultados anatomopatológicos incompletos y aquellos que no fueron ubicados para la evaluación postoperatoria.

El cálculo del tamaño muestral se realizó mediante la técnica de datos de sobrevida, para lo cual se utilizaron los datos de estudios previos encontrándose que la probabilidad de sobrevida a los 5 años para gastrectomía abierta fue de 8% y 15% para gastrectomía laparoscópica, con una relación de expuestos sobre no expuestos de 1, potencia de 80% y un valor alfa de 0.05%, con una tasa de pérdidas en el seguimiento de 10%4.

Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, seleccionadas mediante el muestreo no probabilístico por conveniencia. Se confeccionó una ficha de recolección, a la cual se asignaba un código único. Los pacientes fueron seguidos posteriormente a la cirugía mediante consultas y llamadas telefónicas para indagar acerca del estado de sobrevida del paciente hasta febrero del 2017.

Técnica quirúrgica. La decisión de realizar gastrectomía abierta o laparoscópica fue hecha individualmente por cada cirujano de acuerdo a la localización y el tipo de neoplasia, sus competencias y los deseos del propio paciente. El seguimiento preoperatorio incluyó endoscopia alta, tomografía cerebral, torácica y abdominal, biopsias y posterior estadificación de la neoplasia.

La gastrectomía abierta y laparoscópica se realizó mediante técnica convencional descrita en estudios previos11. En los pacientes que presentaban lesiones en el antro, realizamos gastrectomía subtotal, mientras que en aquellos con tumores de fondo y cuerpo gástrico se practicó una gastrectomía total. La disección linfática fue realizada de acuerdo a lo descrito para el tratamiento de cáncer gástrico, clasificándose como D1, que incluyeron los grupos ganglionares N.° 1, 2, 3, 4d, 4sa, 4sb, 5, 6 y 7; o como D2 que además de D1 se agregaron los grupos N.° 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a, 19, 20, 110 y 111. La reconstrucción se realizó mediante anastomosis en Y de Roux. En algunos casos, las cirugías laparoscópicas fueron de tipo video-asistidos, puesto que la gastrectomía y la reconstrucción fueron completadas mediante la ampliación del puerto de entrada del trocar de línea media T1 de aproximadamente 5cm.

Análisis estadístico. Se realizaron análisis de tipo descriptivo e inferencial (bivariado y multivariado), además el análisis de sobrevida global se realizó mediante estadístico de Kaplan Meier (significación estadística con log rank test). El análisis multivariado de realizó con la regresión de Cox. Se consideró un nivel de significación con un p < 0.05.

Consideraciones éticas. El presente estudio cumplió con las recomendaciones éticas de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, además contó con la aprobación de los comités de ética tanto del Hospital Nacional P.N.P. «Luis N. Sáenz», así como de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Los autores declaramos que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales y declaramos que los datos de los pacientes se han tratado en forma confidencial y anónima siguiendo los protocolos de nuestro centro de trabajo y hacemos constar que contamos con el consentimiento informado de los pacientes.

Resultados

Características clínico-epidemiológicas (tabla 1).

Tabla 1.

Características clínicas de los pacientes con cáncer gástrico comparando dos técnicas quirúrgicas, en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)

Características  Frecuencia  Porcentaje 
Sexo
Varón  346  72.8 
Mujer  129  27.2 
Edad (años)
X+DE  66.7 + 8.1   
Tipo de gastrectomía
Gastrectomía subtotal  394  82.9 
Gastrectomía total  81  17.1 
Disección ganglionar
D1  160  33.7 
D2  315  66.3 
Tiempo de seguimiento (meses)
Mediana + IIC  53.8 + 33.5   
Nivel de hemoglobina (g/dl)
Mediana + IIC  12 + 1.6   
Nivel de albúmina (g/dl)
Mediana + IIC  3.4 + 0.6   
Tipo histológico
Carcinoma  451  95.0 
Tumores epiteliales  12  2.5 
Tumores no epiteliales  12  2.5 
Estadio clínico anatomopatológico
Estadio IIA  33  6.9 
Estadio IIB  80  16.9 
Estadio IIIA  85  17.9 
Estadio IIIBc  114  24.0 
Estadio IIIC  145  30.5 
Estadio IV  18  3.8 
Tiempo operatorio (minutos)
Mediana + IIC  400 + 150   
Reintervención quirúrgica
Sí  31  6.5 
No  444  93.5 
Inicio de vía oral (días)
Mediana + IIC  7 + 2.0   
Metástasis
Sí  19 
No  456  96 
Ascitis
Sí  141  29.7 
No  334  70.3 
Comorbilidades  144  30.2 
Diabetes  47  9.9 
Enfermedad cardiovascular  52  10.9 
Enfermedad respiratoria  45  9.5 
Complicaciones postoperatorias  143  30.1 
Neumonía  77  16.2 
Fístula anastomosis  22  4.6 
Hemorragia  1.1 
Fístula pancreática  30  6.3 
Absceso  11  2.3 
Recidiva  106  22.3 

IIC: intervalo intercuartil.

Desde el 1 de enero del 2005, hasta el 31 de diciembre del 2014, se incluyeron en el estudio 482 pacientes, del cual fueron excluidos 7 pacientes con el diagnóstico postoperatorio de linfoma gástrico, por lo que se evaluaron finalmente 475 pacientes.

Se realizaron 236 gastrectomías abiertas y 239 laparoscópicas, con una mediana de seguimiento de 53.8 meses.

Del total, 394 gastrectomías fueron subtotales y 81 totales, donde se hicieron 160 disecciones ganglionares tipo D1 y 315 disecciones tipo D2. Un total de 106 pacientes presentaron recidivas, representando el 22.3% del total de pacientes.

Análisis inferencial (tabla 2).

Tabla 2.

Análisis inferencial comparando dos técnicas quirúrgicas con cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)

CaracterísticasCirugía abierta n = 236Cirugía laparoscópica n = 239pORIC95%
N̊  Inferior  Superior 
Sexo
Mujer  70  54.3  59  45.7  0.222  1.29  0.84  1.97 
Varón  166  48.0  180  52.0         
Edad (años)
mediana ± IIC  68 ± 11.5    66 ± 10    0.026a       
Tipo de gastrectomía
Gastrectomía total  58  71.6  23  28.4  < 0.001  3.06  1.77  5.40 
Gastrectomía subtotal  178  45.2  216  54.8         
Disección ganglionar
D2  131  41.6  184  58.4  < 0.001  0.37  0.25  0.56 
D1  105  65.6  55  34.4         
Tiempo de seguimiento (meses)
mediana ± IIC  61.9 ± 45.7  46.7 ± 26.3  <0.001a           
Nivel de hemoglobina (g/dl)
mediana ± IIC  11.8 ± 1.8  12.4 ± 1.6  < 0.001a           
Nivel de albúmina (g/dl)
mediana ± IIC  3.2 ± 0.6  3.5 ± 0.4  < 0.001a           
Tipo histológico
Carcinoma  219  48.6  232  51.4  0.013b       
Tumores epiteliales  11  91.7  8.3         
Tumores no epiteliales  50.0  50.0         
Estadio clínico anátomo-patológico
Estadio IIA  9.1  30  90.9  < 0.001b       
Estadio IIB  32  40.0  48  60.0         
Estadio IIIA  39  45.9  46  54.1         
Estadio IIIB  55  48.3  59  51.7         
Estadio IIIC  92  63.4  53  33.6         
Estadio IV  15  83.3  16.7         
Tiempo operatorio (minutos)
mediana ± IIC  280.0 ± 40.0  430.0 ± 40.0  < 0.001a           
Reintervención quirúrgica
Sí  14  45.2  17  54.8  0.602  0.82  0.37  1.82 
No  222  50.0  222  50.0         
Inicio de vía oral (días)
mediana ± IIC  7.0 ± 2.0  5.0 ± 0.0  < 0.001a           
Metástasis
Sí  16  84.2  15.8  0.002b  5.72  1.60  30.96 
No  220  48.3  236  51.7         
Ascitis
Sí  108  76.6  33  23.4  < 0.001  5.27  3.30  8.50 
No  128  38.3  206  61.7         
Comorbilidades
Sí  98  68.1  46  31.9  < 0.001  2.98  1.93  4.61 
No  138  41.7  193  58.3         
Comorbilidades diabetes
Sí  26  55.3  21  44.7  0.416  1.27  0.67  2.48 
No  210  49.1  218  50.9         
Comorbilidad Enfermedad Cardiovascular
Sí  37  71.2  15  28.8  0.001  2.78  1.43  5.61 
No  199  47.1  224  52.9         
Comorbilidad Respiratoria
Sí  35  77.8  10  22.2  < 0.001  3.99  1.87  9.24 
No  201  46.7  229  53.3         
Complicaciones post operatorias
Sí  103  72.0  40  28.0  < 0.001  3.85  2.47  6.06 
No  133  40.1  199  59.9         
Complicaciones Post Operatoria (Neumonía)
Sí  66  85.7  11  14.3  < 0.001  8.05  4.05  17.36 
No  170  42.7  228  57.3         
Complicaciones Post Operatoria (Fistula anastomosis)
Sí  10  45.5  12  54.5  0.685  0.84  0.32  2.16 
No  226  49.9  227  50.1         
Complicaciones Post Operatoria (Hemorragia)
Sí  40.0  60.0  0.660  0.67  0.06  5.93 
No  234  49.8  236  50.2         
Complicaciones Post Operatoria (Fistula pancreática)
Sí  18  60.0  12  40.0  0.243  1.56  0.69  3.64 
No  218  49.0  227  51.0         
Complicaciones Post Operatoria (Absceso)
Sí  72.7  27.3  0.122  2.76  0.65  16.3 
No  228  49.1  236  50.9         
Recidiva
Sí  78  73.6  28  26.4  < 0.001  3.72  2.26  6.23 
No  158  42.8  211  57.2         

DE: desviación estándar; ICC: intervalo intercuartil.

a U de Mann Whitney.

b Prueba exacta de Fisher.

Se encontró diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de gastrectomía, la disección ganglionar, el nivel de hemoglobina, el nivel de albúmina, el tipo histológico, el estadio clínico preoperatorio, el postoperatorio y el anatomopatológico, el tiempo operatorio, el inicio de vía oral, la metástasis, ascitis, comorbilidades, complicaciones postoperatorias y la recidiva.

Análisis de supervivencia (tabla 3).

Tabla 3.

Análisis de sobrevida con variables relacionadas al cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)

Características  X2a 
Tipo de cirugía  5.42  0.020 
Sexo  0.02  0.888 
Edad (años)  223.3  < 0.001 
Tipo de gastrectomía  0.67  0.413 
Disección ganglionar  29.14  < 0.001 
Tiempo de seguimiento (meses)  2016.8  < 0.001 
Nivel de hemoglobina (g/dl)  163.3  < 0.001 
Nivel de albúmina (g/dl)  593.2  < 0.001 
Tipo histológico  0.92  0.6299 
Estadio clínico anatomopatológico  239.7  < 0.001 
Tiempo operatorio (minutos)  25.7  0.578 
Reintervención quirúrgica  8.36  0.004 
Inicio de vía oral (días)  519.8  < 0.001 
Metástasis  66.6  < 0.001 
Ascitis  108.5  < 0.001 
Comorbilidades  15.6  < 0.001 
Comorbilidades diabetes  1.01  0.3150 
Comorbilidad enfermedad cardiovascular  8.67  0.003 
Comorbilidad respiratoria  3.76  0.052 
Complicaciones postoperatorias  49.35  < 0.001 
Complicaciones postoperatorias (neumonía)  24.26  < 0.001 
Complicaciones postoperatorias (fístula anastomosis)  12.81  < 0.001 
Complicaciones postoperatorias (hemorragia)  0.58  0.446 
Complicaciones postoperatorias (fístula pancreática)  7.55  0.006 
Complicaciones postoperatorias (absceso)  1.77  0.183 
Recidiva  43.75  < 0.001 
a

Log rank test.

De los 475 pacientes, durante el tiempo de seguimiento, se produjeron 170 muertes, representando una mortalidad de 35.8%. El tiempo de seguimiento fue de 61.9 meses en el grupo de gastrectomías abiertas y 46.7 meses en el grupo de cirugías laparoscópicas.

De las curvas de Kaplan Meier, se observa una mejor sobrevida en los pacientes en quienes se ha realizado cirugías laparoscópicas, siendo esto estadísticamente significativo (fig. 1). Así mismo, se presenta la figura 2 según el tipo histológico y la sobrevida (p > 0.05), pero según la figura 3 de acuerdo al estadio anatomopatológico, sí se encontró significación estadística (p < 0.05).

Figura 1.

Análisis de sobrevida (Kaplan Meier) según tipo de cirugía.

p = 0.020.

(0,07MB).
Figura 2.

Análisis de sobrevida (Kaplan Meier) según tipo histológico.

p = 0.629.

(0,09MB).
Figura 3.

Análisis de sobrevida (Kaplan Meier) según tipo estadio anatomopatológico.

P = 0.000.

(0,1MB).

En la tabla 4, el análisis multivariado por regresión de Cox, observamos que el tipo de cirugía no ofrece alguna diferencia estadísticamente significativa al ser ajustada con la estadificación anatomopatológica, las complicaciones (fistula), disección ganglionar, edad y sexo.

Tabla 4.

Modelo de Cox comparando las dos técnicas quirúrgicas con cáncer gástrico en el Hospital Nacional P.N.P «Luis N. Sáenz», 2005 - 2014 (n = 475)

Características  Hazard ratio  IC 95%
      Inferior    Superior 
Tipo de cirugía  1.07  0.750  0.72    1.58 
Estadio anatomopatológico IIIB  2.83  0.001  1.54    5.20 
Estadio anatomopatológico IIIC  8.99  0.000  5.10    15.88 
Estadio anatomopatológico IV  33.66  0.000  16.14    70.20 
Complicación (fístula de la anastomosis)  2.93  0.003  1.35    4.64 
Disección ganglionar  0.61  0.005  0.44    0.86 
Edad  1.04  0.000  1.02    1.07 
Sexo  0.65  0.021  0.45    0.94 
Discusión y conclusiones

En los últimos años, el gran desarrollo que ha tenido la cirugía laparoscópica la ha hecho uno de los procedimientos más importantes y alternativos en muchas intervenciones donde antes la cirugía abierta era la única indicación5 y las cirugías de estómago no han sido la excepción, pues desde que Kitano12 describió el uso de cirugías laparoscópicas en el cáncer gástrico temprano, su uso ha ido incrementándose conforme la mejora de los instrumentos utilizados, así como el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica9.

En nuestro estudio se realizaron con mayor frecuencia las gastrectomías subtotales, siendo significativamente mayor su uso en cirugías laparoscópicas, semejante a lo encontrado por Kim13, donde de 146 cirugías laparoscópicas realizadas, 133 fueron cirugías subtotales, también estadísticamente significativas, iguales resultados encontraron Hao14 y Hu15, pero sin llegar a diferencias significativas; sin embargo el estudio publicado por Tu encuentra una mayor frecuencia de las cirugías totales en ambos grupos16.

Al evaluar el tipo de disección ganglionar, encontramos que la disección tipo D2 se realizó con mayor frecuencia en el grupo de cirugías laparoscópicas, llegando a ser estadísticamente significativa, semejante a lo encontrado por Lee, que informa que en ambos grupos este tipo de disección se realizó en su totalidad9, o por Hao que realizó la disección D2 en más del 90% en ambos grupos14; pero en ambos estudios las diferencias no fueron significativas; estos hallazgos indican que en el Perú la disección ganglionar tipo D1 todavía se realiza en un porcentaje importante, a pesar de lo sugerido actualmente en guías internacionales, lo cual es una situación que debe cambiar, puesto que no es una cirugía radical, que es lo que se busca en este tipo de neoplasias17.

Los niveles medios de hemoglobina y de albúmina fueron significativamente mayores en el grupo de gastrectomías laparoscópicas, esta diferencia podría deberse a que los pacientes en mejores condiciones eran operados mediante este tipo de cirugías, por un sesgo de selección puesto que se tiende a elegir a cirugías laparoscópicas a pacientes más estables, pero resulta llamativo que muy pocos estudios de sobrevida mencionan los valores y sus diferencias entre estos parámetros muy importantes. Moisan, por ejemplo, encontró que en el grupo de cirugías abiertas el hematocrito fue mayor en comparación a las cirugías laparoscópicas11; diferente a Huscher quien reporta que la hemoglobina preoperatoria fue 11.9g/dL en el grupo de gastrectomías abiertas y 12.9g/dL en el grupo de cirugías laparoscópicas18; en cuanto a la albúmina, Moisan11 y Shida19, al igual que nosotros, encuentran en sus estudios que los valores fueron mayores en el grupo de gastrectomías laparoscópicas. En todos los casos ninguna diferencia fue significativa.

Al comparar los estadios anatomopatológicos encontramos que hay diferencias significativas entre los grupos, presentando estadios más tempranos en el grupo de gastrectomías laparoscópicas y estadios avanzados en el grupo de gastrectomías abiertas, lo cual tiene su explicación en que la decisión de realizar una cirugía laparoscópica se basa en la mejor expectativa y elección de pacientes más estables, esto es corroborado por Shida19 y Kim13, donde la mayoría de los pacientes en estadio I y II, se realizaron gastrectomías laparoscópicas y los de estadio III, gastrectomías abiertas, siendo estas diferencias significativamente estadísticas, igualmente sucede si se separaban los estadios en extensión T y N.

Lu indica que un tiempo operatorio mayor de 240min es un factor de riesgo para morbilidad en pacientes sometidos a gastrectomías20, por lo que esta variable es muy estudiada. Nuestro estudio encuentra un tiempo significativamente mayor en el grupo de laparoscopias, concordando con la mayor parte de los estudios que indican un mayor tiempo operatorio en el grupo de cirugías laparoscópicas, llegando a ser estadísticamente significativos5,7,10,11,13–15,19,21–27, otros estudios no demuestran diferencias entre ambos grupos28–30; sin embargo, algunos estudios encuentran que las gastrectomías laparoscópicas presentan menor tiempo operatorio con significación estadística16,31,32, indicando además que con la mejora de la tecnología y el desarrollo de mejores instrumentos, se ha observado un acortamiento en el tiempo operatorio en cirugías laparoscópicas, y si es realizado por un cirujano con experiencia, no demoraría más que una cirugía abierta20.

Nosotros hallamos que el tiempo de inicio de la vía oral es significativamente menor en los pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica, esto se explica por la menor injuria en órganos adyacentes y mejor recuperación postoperatoria que ofrece la cirugía laparoscópica, repitiéndose en la mayoría de los estudios que encuentran significación a favor de la gastrectomía laparoscópica21.

En nuestro estudio las comorbilidades fueron mayores en el grupo de gastrectomías laparoscópicas, encontrando que la comorbilidad respiratoria y cardiovascular fueron estadísticamente significativas; esto es esperable pues, como mencionábamos en párrafos anteriores, es mucho más frecuente que los pacientes más estables fueran al grupo de laparoscopias y aquellos que tuviesen algún problema, al grupo de gastrectomías abiertas. La mayoría de los estudios no mencionan el tipo de comorbilidad, solo hacen mención a su presencia o ausencia15,22,23 o el número de comorbilidades que presentan20,23 en los grupos, pero en todos los resultados no hay diferencias entre los grupos.

En nuestro estudio encontramos complicaciones postoperatorias en mayor proporción en las cirugías abiertas, Lu24 encuentra que las complicaciones postoperatorias en los primeros 30 días fueron significativamente mayores en el grupo de cirugías abiertas; Hao14 informa que la morbilidad postoperatoria fue estadísticamente menor en el grupo de laparoscopias, pero las complicaciones no fueron distintas entre los grupos; igualmente Lin31 indica que las complicaciones postoperatorias fueron significativamente menores en el grupo de laparoscopias, así como la mortalidad, pero esta última diferencia no significativa; del mismo modo Strong informa que las complicaciones tempranas y tardías fueron mayores en el grupo de gastrectomías abiertas llegando a ser significativas; contrariamente, otros autores informan que las complicaciones no tienen predilección por ningún grupo de gastrectomías, no encontrándose diferencias en sus resultados26.

Entre las complicaciones, la neumonía se presentó en el16.6% de todos los casos y en el análisis bivariado hubo predominio en el grupo de cirugías abiertas, con significación estadística; las complicaciones que seguían en frecuencia fueron la fístula pancreática y la fístula de la anastomosis, sin diferencias entre los grupos en el análisis bivariado, semejante a Lu24 que encuentra a las neumonías como principal complicación. Kim13 por otro lado, encuentra que la complicación más frecuente fue el absceso intraabdominal. Igualmente, Shida19 e Inokuchi25 indican como complicaciones más frecuentes el absceso intraabdominal y la fuga de la anastomosis; adicionalmente Hao informa que la fuga del muñón duodenal, la obstrucción intestinal y la infección incisional se observaron con mayor frecuencia14.

En cuanto al tipo histológico observamos que los más frecuentes fueron los adenocarcinomas, lo cual se correlaciona con lo descrito en la epidemiología del cáncer gástrico, seguido por los tumores no epiteliales. Strong26 refiere que en caso de tumores gástricos de tipo estromales, la cirugía laparoscópica es la elección, puesto que la disección de nodos no es tan importante como en los adenocarcinomas; del mismo modo Chen33, indica que en caso de tumores estromales, las complicaciones fueron mayores en el grupo abierto llegando a ser estadísticamente significativas.

Al evaluar la sobrevida en cada una de las variables realizadas encontramos que la edad en años, el tipo de disección ganglionar realizada, los niveles de hemoglobina y albúmina, el estadio clínico anatomopatológico, las comorbilidades y las complicaciones postoperatorias son variables que afectan la sobrevida en pacientes con cáncer gástrico. Diferentes estudios han valorado la sobrevida en otras variables además del tipo de cirugía. Kashihara32 informa que la presencia de diferenciación del tumor, invasión tumoral, metástasis a nódulo linfático, estadificación, invasión venosa o linfática fueron riesgos estadísticamente significativos y en el análisis multivariado la invasión tumoral y la metástasis a nódulo linfático fueron factores de riesgo en la sobrevida; Chen7 encuentra en el análisis multivariado que el estadio patológico T4a, N+ y falta de quimioterapia adyuvante fueron factores pronósticos de pobre sobrevida.

Y finalmente, al evaluar la sobrevida general de los pacientes sometidos a gastrectomías encontramos que la sobrevida general en ambos grupos fue de 59.9% y al comparar los dos tipos de cirugía mediante curvas de Kaplan Meier encontramos que el grupo de gastrectomías laparoscópicas tienen mejor sobrevida al inicio, llegando a ser estas diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, en el análisis multivariado (regresión de Cox) la significación se pierde; estos resultados coinciden con la totalidad de estudios realizados al momento, puesto que las mayores ventajas de las gastrectomías laparoscópicas no radicarían en su mejor perfil de sobrevida, sino como lo hemos visto a lo largo de la revisión bibliográfica, en sus posibles beneficios en la recuperación más rápida, tiempo más corto de retorno a la vía oral y menor frecuencia de complicaciones postoperatorias, lo cual repercute en mejores condiciones de recuperación postoperatoria.

La principal limitación de nuestro estudio fue la dificultad para que los grupos fueran iguales por lo que es necesario que futuras investigaciones traten de que los grupos a comparar sean más homogéneos, como por ejemplo la gravedad de la enfermedad.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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