¿ Introducción
La insuficiencia hepática aguda (IHA) es un trastorno clínico poco frecuente que se caracteriza por un rápido deterioro de la función hepática acompañada de encefalopatía y coagulopatía en individuos previamente normales. En Estados Unidos se calculan más de 2 000 muertes anuales por IHA. Las causas más comunes son hepatotoxicidad por drogas, hepatitis viral, hepatitis autoinmunitaria, ingesta de herbolaria o complementos dietéticos. En 20% de los casos no se identifica la causa.1,2 Con el advenimiento del trasplante hepático, la sobrevida ha mejorado hasta más de 65%. No existen estudios controlados a fondo debido a la rareza de la entidad.
Esta revisión analiza los diferentes avances en el entendimiento de la génesis, factores de pronóstico y avances en el manejo de centros especializados en recibir a estos enfermos que se han presentado en los diferentes foros orales y carteles de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) en 2010 y en la American Gastroenterological Association (AGA) en Chicago 2011.
¿ Factores de la génesis de la IHA
La gran mayoría de los pacientes con hepatitis viral aguda A tiene una resolución completa y no es muy claro cómo un grupo reducido de pacientes desarrolla IHA, aunque se han postulado factores relacionados con la virulencia del agente, la edad de presentación o la presencia de coinfección, si bien no se han comprobado estas razones. La susceptibilidad genética que predispone a la inducción de la insuficiencia hepática aguda no se ha descrito previamente y es posible que esté regulada por polimorfismo en el gen que codifica los receptores VHACR1, también conocido como TIM. El grupo de Kim en Boston e INS en Argentina3 identificaron un polimorfismo en el gen que codifica este receptor en hepatitis A que parece incrementar el riesgo de hepatitis A grave con falla hepática. Resulta interesante que este polimorfismo en el gen TIM1 protege contra el desarrollo de enfermedades atópicas en individuos seropositivos a VHA como asma y alergias.
La respuesta inflamatoria en IHA ocurre en el 60% de los casos. El estudio de James Fisher4 en Rochester mostró que existen algunos mediadores que son receptores 4 tipo TLR4 y que muy probablemente pueden jugar un papel importante en este proceso. En un estudio en animales demostró la presencia de este receptor en aquellos animales sacrificados a diferentes periodos y con daño pulmonar, necrosis y elevación de alanino-amino-trasferasa (ALT).
¿ Papel de los medicamentos en IHA
El foro Research Higligths 2011 AASLD Hepatology: Year in Review presentó cinco de los más importantes artículos citados en el último año. Kumar y colaboradores5 describieron una serie de pacientes con IHA por antifímicos en la India. Debido a que el trasplante hepático no está disponible en ese país, se observa completamente la evolución natural del modo en que estas sustancias inducen IHA y presentan los datos de sobrevida cuando se comparan con la manera también espontánea en que se recupera este grupo de pacientes en países occidentales. La hepatotoxicidad por estatinas es baja en general y muy pocos pacientes muestran elevación considerable de las transaminasas, lo que puede evidenciar idiosincrasia del fármaco. La atorvastatina aparece como uno de los medicamentos con graves efectos adversos en el hígado tipo colestásico y con daño hepatocelular por simvastatina. Estas sustancias se usan en personas que tienen hígado por síndrome metabólico; sin embargo, lejos de lo que podría esperarse, la frecuencia informada en Europa es baja.6
Se describió el primer caso de un inhibidor de GDC-04497 en fase II de estudio para pacientes con carcinoma basocelular. Un enfermo incluido en este estudio desarrolló toxicidad grave en hígado con daño mixto. Es raro observar en fase II toxicidad; en este caso, el enfermo tenía una ingesta moderada de alcohol en su historial. Este estudio mostró cómo se deben investigar acuciosamente todos los datos durante el reclutamiento de enfermos con nuevas sustancias.
El uso de la acetilcisteína es común en pacientes adultos con IHA pero su efecto difiere de la evolución en niños. Este estudio demuestra que no existe ningún efecto positivo en la evolución de IHA como en los adultos. Se sugiere tener más estudios prospectivos en niños para poder reproducir estos datos independientemente de los resultados observados en adultos.8
¿ Soporte artificial
El uso de MARS y Prometheus en pacientes con insuficiencia hepática aguda es todavía controvertido; no obstante, cada vez existen más estudios que apoyan el uso de estos sistemas. Una investigación muestra que los pacientes sometidos a este procedimiento tienen mejor evolución y pueden evitar el trasplante; el problema es la relación costo-beneficio y en México podría no aplicar.
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