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Carta científica
DOI: 10.1016/j.rgmx.2018.04.003
Anemia como presentación inicial del cáncer de pulmón con afectación intestinal metastásica
Anemia as initial presentation of lung cancer with metastasis to the small bowel
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C. Saldaña-Dueñas
Autor para correspondencia
crisaldu@hotmail.com

Autor para correspondencia. Servicio de Aparato Digestivo. Calle Irunlarrea n.o 3, CP 31008 Pamplona, España. Teléfono: +686750788.
, M. Rullán-Iriarte, E. Macías-Mendizábal
Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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Tabla 1. Casos de afectación duodenal metastásica por un tumor primario pulmonar
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Las lesiones gastrointestinales metastásicas de pulmón pueden aparecer en cualquier parte del tubo digestivo y habitualmente se presentan en estadios avanzados de la enfermedad, confiriendo mal pronóstico. La aparición duodenal es excepcional y la afectación del yeyuno conlleva un mayor riesgo de perforación1-3.

Presentamos dos casos de pacientes con anemia por metástasis en intestino delgado como presentación inicial de carcinoma pulmonar.

El primer caso corresponde a un hombre de 86 años, exfumador, que ingresó por síndrome general y anemia asintomática. Se identificó en estudios de imagen complementarios (ecografía y tomografía computada [TC] abdominal) afección duodenal inespecífica. Al examen endoscópico se observó que el duodeno presentaba signos de infiltración neoplásica. El análisis histológico reveló que se trataba de un carcinoma pobremente diferenciado no microcítico de origen pulmonar. La TC de tórax evidenció un nódulo espiculado de 15×19×20mm en el lóbulo superior izquierdo sugestivo de tumor primario pulmonar (CAM 5.2 y TTF1 positivos) (fig. 1 A). Dada la edad del paciente, su comorbilidad y su calidad de vida previa en grado 3-4 de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) se decidió manejo paliativo, falleciendo a los 4 meses.

Figura 1.
(0,26MB).

A) Imagen de TC en la que se identifica nódulo espiculado en lóbulo superior izquierdo sugestivo de tumoración primaria pulmonar. B) Imagen de cápsula endoscópica con lesiones angiodisplásicas en yeyuno con sangrado activo. C) Imagen de cápsula endoscópica con estenosis yeyunal. D) Imagen de PET en la que se visualiza captación en gangios mediastíticos y peritoneales sugestivo de diseminación.

El segundo caso es un varón de 68 años, exfumador, con anemia ferropénica grave. El estudio con cápsula endoscópica visualizó lesiones angiodisplásicas en yeyuno con sangrado activo además de una posible estenosis yeyunal (fig. 1B y C). La TC confirmó una neoplasia yeyunal con afectación ganglionar y metástasis hepáticas. Se amplió estudio mediante TC torácica y tomografía por emisión de positrones (PET) confirmando la presencia de enfermedad diseminada con un tumor primario de pulmón (estadioIV). El análisis inmunohistoquímico de las biopsias reveló que se trataba del subtipo adenocarcinoma (CAM 5.2 positivo. CDX-2 y queratina 20 negativos. TTF1 y queratina 7 positivos) (fig. 1D). Dada la buena situación general del paciente se inició quimioterapia (carboplatino [CBDCA] + Alimta + atezolizumab), con buena respuesta (supervivencia a 5 meses desde el diagnóstico).

El cáncer de pulmón es la primera causa de mortalidad por cáncer en nuestro medio, y el 50% desarrolla metástasis. El subtipo más frecuente es el carcinoma no microcítico (85%)1,4-8.

El tracto gastrointestinal es una localización atípica de metástasis del cáncer de pulmón(0.5-1.3%), aunque estudios en autopsias determinan que su afectación está infradiagnosticada (4.7-14%), asociándose sobre todo al subtipo de células grandes1,3,5,6,8.

La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos o presentan clínica inespecífica con anemia, perforación, malabsorción, obstrucción o incluso apendicitis3,5. La afectación gástrica o yeyunal puede comenzar como una perforación y degenerar en peritonitis secundaria, mientras que los tumores con crecimiento rápido suelen empezar como obstrucción3,5. La perforación también se relaciona con el uso de quimioterapia (sobre todo bevazizumab) por la respuesta tumoral secundaria al tratamiento que produce necrosis celular y adelgazamiento de la pared favoreciendo esta complicación1.

La sospecha diagnóstica se realiza en pacientes con neoplasia de pulmón que comienzan con síntomas digestivos o anemia; aunque puede ser el inicio de la enfermedad, siendo la primera manifestación en algunas series. Las metástasis gastrointestinales condicionan un peor pronóstico general, ya que al diagnóstico se relaciona con una fase más avanzada de la enfermedad.

En cuanto a la perforación como forma de presentación, en 2004 Garwood realizó una revisión de 98 pacientes que presentaron perforación intestinal secundaria a cáncer de pulmón metastásico identificando como primera localización el yeyuno (53%) seguido del íleon (28%). Se asociaba al subtipo histológico de adenocarcinoma pulmonar (23.7%) seguido de escamoso (22.7%), células grandes (20.6%) y microcítico (19.6%). La media de supervivencia de ese subgrupo de pacientes fue de 66 días, con una mortalidad del 50% a los 3 meses y del 98% al año9,10.

La mayoría de autores describen que en la afectación gastrointestinal la principal localización es en el intestino delgado en el 2.6-10.7% de los casos2,3,5-9. La excepción es la serie de Antler et al., en la cual describen el esófago como el órgano más afectado (principalmente por contigüidad)6.

En cuanto a la afectación duodenal, en este grupo de metástasis hay pocos casos descritos (15 casos publicados de 1999 a la actualidad) y de una presentación variada.

En 2011, Yamada et al. realizaron una búsqueda bibliográfica sistemática de los casos publicados de afectación duodenal entre 1999 y 2007 incluyendo los términos «lung cancer» y «duodenal metastasis» e identificaron 9 casos, de los cuales únicamente en 2 de ellos se presentó como anemia asintomática2.

Completamos la búsqueda en Medline vía PubMed con los mismos criterios de búsqueda hasta la actualidad (tabla 1) e identificamos 15 casos en total.

Tabla 1.

Casos de afectación duodenal metastásica por un tumor primario pulmonar

Autor  Año  Edad/Sexo  Clínica  Tipo histológico  Otras metástasis  Tratamiento  Pronóstico 
Hinosita  1999  46 F  Anemia  Células grandes  Cerebro  Cirugía  Fallece al año 
Kyung-A Lee  2001  55 M  Ictericia/dolor abdominal  Escamoso  Hueso     
C. Cremon  2002  88 M  Melena  Células grandes  Hígado  Ninguno  Fallece en semanas 
Nakamura  2003  74 M  Anemia  Adenocarcinoma  Hígado, estómago     
Nakamura  2003  59 M  Ictericia  Microcítico  Cerebro     
Nakamura  2003  81 M  Asintomático  Adenocarcinoma  No     
Brian KP Goh  2006  81 M  Disnea/letargia  No microcítico  Hígado, cerebro  Cirugía/radioterapia  19 días tras cirugía 
Chrysoula Kostakou  2007  61 M  Melena  Adenocarcinoma  Ganglios retroperitoneales, paraaórtico y mesenterio  Quimioterapia  7 meses 
Yamada  2010  66 M  Distensión abdominal  Escamoso  Intestino delgado  Cirugía  Primeros 4 meses (luego no hay datos) 
Miura  2010  69 M  Asintomático  Adenocarcinoma  Nódulo paraaórtico  Quimioterapia  Vivo durante seguimiento (1 año) 
Hirai  2010  58 M  Íleo  Células grandes  Yeyuno  Cirugía  Vivo en 6 años de seguimiento 
Hsing  2012  60 M  Dolor abdominal, vómitos  Adenocarcinoma  Colon, yeyuno  Cirugía  En la cirugía por neumonía por aspiración 
Hu  2013  54 M  Disfagia  Escamoso  Ganglios en mediastino  Ninguno  Fallece a los 2 meses 
Linsen  2015  68 M  Astenia/anemia  No microcítico  No  Quimioterapia + cirugía   
AlSaeed  2015  52 M  Melena  Adenocarcinoma  Ganglios en mediastino  Cirugía + quimioterapia   

De los 15 artículos, solamente en el descrito por Linsen et al. la clínica inicial fue de anemia sin hemorragia visible, como en el primer paciente descrito4. La mayoría de los casos (93.3%) fueron descritos en hombres, con una edad media de 59 años. El tipo de primario de pulmón más frecuentemente asociado fue el adenocarcinoma (40%).

En cuanto al tratamiento recibido, se dispone de datos de 11 pacientes y solo 5 de ellos fueron candidatos a cirugía. La supervivencia media fue <50% a los 3 meses, aunque hay casos reportados de supervivencia prolongada1,3,5,7.

El manejo depende del estado basal del paciente, del control del foco primario y del número de lesiones metastásicas. En lesiones bien localizadas se puede llevar a cabo una cirugía de resección asociando o no quimioterapia.

Hacen falta series más amplias de pacientes para establecer el manejo adecuado en cuanto a tratamiento, prevención de complicaciones e indicadores de supervivencia a medio o largo plazo.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
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J.Z. Di,J.Y. Peng,Z.G. Wang
Prevalence, clinicopathological characteristics, treatment, and prognosis of intestinal metastasis of primary lung cancer: A comprehensive review
Copyright © 2018. Asociación Mexicana de Gastroenterología
Idiomas
Revista de Gastroenterología de México

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