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Carta científica
DOI: 10.1016/j.rgmx.2019.04.003
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Disponible online el 25 de Junio de 2019
Aclaramiento de garganta como único síntoma de esofagitis eosinofílica. Reporte de caso
Throat clearing as the only symptom of eosinophilic esophagitis: A case report
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N.A. Rojas Pinedaa, B.M. Morfin Macielb,
Autor para correspondencia
blancammorfin@gmail.com

Autor para correspondencia. Hospital San Angel Inn Chapultepec. Ave. Chapultepec 489-204, Col. Juárez, C.P. 06600, Cd. de México, México
, J. Chanona-Vilchisc
a Hospital Infantil Privado, Ciudad de México, CDMX, México
b Hospital San Angel Inn Chapultepec, Ciudad de México, CDMX, México
c Torre Médica Tuxpan, Ciudad de México, CDMX, México
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La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad crónica inflamatoria mediada inmunológicamente, que ocasiona disfunción esofágica. Se diagnostica con ≥15 eosinófilos/HPF (×400), habiendo descartado otras causas de eosinofilia esofágica1. Ocurre en 4:10,000 niños, varones 3:1 y edad media 6.2±4.8 años1–3. Los síntomas difieren por edad. En niños <6 años hay rechazo al alimento, vómito/regurgitación y fallo de medro; en >13 años, dolor abdominal, disfagia, impactación de comida y dolor torácico1.

Reportamos el caso de un niño de 7 años con alergia alimentaria (AA) y rinitis alérgica (RA) quien presentó aclaramiento de garganta persistente, que no se modificó con medicamentos, por lo que se realizó endoscopía demostrando una EoE severa.

Inició a los 3 años con distensión abdominal, regurgitaciones, sibilancias e infecciones respiratorias altas, realizándose SEGD que demostró reflujo hasta el tercio superior de esófago (grado III), sin hernia hiatal. Tenía IgE total: 129UI/ml, IgE específica a alimentos (ImmunoCAP®) negativa. Pruebas cutáneas positivas a α-lactoalbúmina, β-lactoglobulina, caseína, clara, trigo, soya, ácaros y fresno. Pruebas del parche positivas a leche, trigo, clara y soya, indicándose dieta de supresión dirigida. Recibió esteroides nasales e inhalados, inhibidores de la bomba de protones (IBP) y cisaprida. La familia abandonó la vigilancia médica por 4 años.

Acude a los 7 años presentando aclaramiento de garganta constante, que inició en el otoño y empeoraba al ingerir alimentos; episodios frecuentes de hipo y accesos de tos seca nocturna que impedían el sueño. La madre administró esteroide nasal, cisaprida e IBP por 3 meses, sin mejoría. Se realizó endoscopía que reportó esofagitis por reflujo grado 2A de los Ángeles con >200 eosinófilos/HPF (fig. 1).

Figura 1.

Hallazgos endoscópicos: A) Mucosa granular con fisuras y pliegues longitudinales. B) Pliegues longitudinales y placas blanquecinas esofágicas. C) Biopsia esofágica con >200 eosinófilos/HPF (×400).

(0,41MB).

Se indicó budesonida 500μg espesada con sucralosa c/12h, cisaprida, IBP, dieta de supresión dirigida e inmunoterapia subcutánea (ITSC) con fresno y ácaro para la RA. Tres meses después, el niño estaba asintomático. Se repitió la endoscopía, encontrando escasas zonas de fibrosis en pared esofágica, sin eosinófilos. Se redujo paulatinamente el esteroide viscoso deglutido hasta suspenderlo. Durante los siguientes 2 años, el niño se mantuvo asintomático con mala adherencia a la dieta e ITSC.

La EoE es una enfermedad crónica que condiciona disfunción esofágica. Síntomas frecuentes en niños son: reflujo, rechazo al alimento, disfagia y fallo de medro1. El paciente que describimos presentó como único síntoma aclaramiento de garganta persistente. Del 10-15% de niños con EoE presentan síntomas iniciales en vía aérea alta (tos, ronquera, atragantamiento). Kelly et al.4, analizaron 362 expedientes de niños con EoE: 32.9% tuvieron cirugías otorrinolaringológicas, siendo más frecuentes en niños con atopia 3:1. Solo en 11.7% se diagnosticó la EoE antes del procedimiento.

Un marcador de severidad de EoE es el número de eosinófilos: EoE leve (15-30 eos/HPF) y EoE severa (>100 eos/HPF)5. El paciente que describimos tenía EoE severa (>200 eos/HPF).

El manejo de EoE incluye medidas dietéticas, farmacológicas y endoscopías de seguimiento (fig. 2)6.

Figura 2.

Algoritmo terapéutico propuesto para EoE en la práctica clínica.

Fuente: modificado de Lucendo AJ et al.6.

(0,29MB).

Las dietas de eliminación reducen la exposición esofágica a alergenos alimentarios, con resultados variables1,6. Los IBP reducen la producción de ácido y tienen efectos antiinflamatorios1. Al acudir el paciente, ya había recibido IBP por 12 semanas, sin mejoría, por lo que iniciamos esteroides. La budesonida viscosa deglutida, logra mayor exposición esofágica y efecto terapéutico que los esteroides inhalados con remisión de EoE entre el 25-30% en 4-6 semanas1,6. En este paciente, la endoscopía a las 3 semanas, mostró negativización de la eosinofilia esofágica.

El papel de los aeroalergenos en EoE es controversial. El contacto crónico directo de alergenos del moco deglutido con la mucosa esofágica, pudiera favorecer la eosinofilia5. Estudios en animales apoyan este concepto7.

La sensibilización a inhalantes incrementa con la edad. En una cohorte de 211 niños con EoE se encontró mayor sensibilización a inhalantes en >4 años, y en <4 años predominó la sensibilización a alimentos8. Algunos pacientes con EoE y RA, exacerban síntomas y eosinofilia esofágica relacionado a picos de polinización5,8, pero los reportes de la literatura médica son contradictorios9.

En un estudio retrospectivo de 11,080 niños con EoE, el 14% exacerbaba síntomas y eosinofilia por pólenes, todos tenían RA; pero una revisión sistemática, que evaluó 18 estudios involucrando 16,846 pacientes, refutó ésta relación9.

La ITSC reduce IL-4, IL-5, IL-13 y favorece producción de linfocitos T reguladores, IL-10 e IgG4 bloqueadora que reducen la inflamación alérgica10. La evidencia no recomiendan el uso de ITSC en EoE9, sin embargo en algunos fenotipos de EoE con RA descontrolada la ITSC pudiera generar beneficios5,10.

La EoE es una enfermedad crónica recidivante. El retraso en el diagnóstico y tratamiento, incrementa el riesgo de secuelas el 9%/año5. El uso prolongado de esteroides deglutidos reduce las complicaciones fibroestenóticas, pero el 45% recaen luego de 6 semanas de suspenderlos2.

El paciente que describimos permaneció asintomático con mala adherencia a la dieta e ITSC, suspendiendo los esteroides a las 12 semanas, sin presentar recaídas en dos años. Sugerimos que los pacientes con coexistencia de EoE y RA, pudieran beneficiarse con ITSC.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo respecto a la publicación de datos de pacientes y que se ha preservado en todo momento su anonimato.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado del paciente y éste documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

No se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para la realización de este trabajo.

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